【正文】 ..179第七章　日常統(tǒng)計學評價........................................................................................................................180一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標......................................................................................................................180二、住院患者病種監(jiān)測指標.......................................................................................................................181三、單病種質(zhì)量指標...................................................................................................................................195四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標.........................................................................................................200五、合理用藥監(jiān)測指標..............................................................................................................................204六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標..............................................................................................................207附件 1 　二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準...........................................................................211附件 2 　二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目.................................................................................219附件 3 　“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表......................................................................................22121二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則 /25第一章　醫(yī)院功能任務一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評 審 標 準評 價 要 點 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務。（★）【C】、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力?！続】符合“B”，并≥5%。，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。相關人員熟悉實施方案的相關內(nèi)容。（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。，對存在問題與缺陷有改進措施。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務?！綛】符合“C”，并、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。、檢查、總結、反饋，有改進措施。.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評 審 標 準評 價 要 點 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。%。六、臨床“危急值”報告制度評 審 標 準評 價 要 點 建立“危急值”評價制度。、處置并記錄。.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！綛】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施?！続】符合“B”，并（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動?！綛】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。（★）【C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。（★）【C】。【A】符合“B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效?！胺怯媱澰俅问中g”作為對手術科室質(zhì)量評價的重要指標?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程?！綛】符合“C”，并、出科符合指征≥80%。“危重程度評分”的重癥標準達30%。（★）【C】，有相應的設備。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理?！綛】符合“C”，并、考核工作有記錄。十六、病理管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名?！綛】符合“C”，并。，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。，“三證”齊全?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。，“三證”齊全。（★）【C】，做到準確無誤。（★）【C】，記錄及時、規(guī)范。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術操作分類 ICD9CM3，對出院病案進行分類編碼?！綛】符合“C”，并，提供技術支持，提升培訓與教育質(zhì)量。，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施?！綛】符合“C”，并，實行責任制整體護理模式。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。第六章　醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)評 審 標 準評 價 要 點 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛(wèi)生技術人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。（★）【C】、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。（★）【C】（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。（含手術與介入等）授權制度與程序。八、后勤保障管理評 審 標 準評 價 要 點 水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。（★）【C】、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。【B】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關標準和規(guī)范進行監(jiān)管。（★）【C】、教育制度和應急預案。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。，每班人員有火災時的應急分工。（★）【C】、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。內(nèi)容總結