【文章內(nèi)容簡介】 患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 第三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。門急診留觀記錄按規(guī)定內(nèi)容書寫在門急診病歷中，由患者保存；急診留觀患者留觀時間少于24小時醫(yī)師在門急診病歷中書寫急診留觀記錄；留觀時間超過24小時仍無法收入院患者應(yīng)書寫急診留觀病歷，由醫(yī)院存檔，按住院患者管理。原則上急診留觀不應(yīng)超過3天。第六條 罰則醫(yī)務(wù)部定期對門急診病歷實(shí)施檢查，對違反規(guī)定的醫(yī)生予以處罰。留觀病歷超時未記錄，每次罰50元；病歷內(nèi)容漏寫，每項(xiàng)罰款20元；內(nèi)容簡單、不完整，每項(xiàng)罰款50200元。未書寫病歷每次罰款200元。出現(xiàn)嚴(yán)重失誤，每項(xiàng)罰款200元。個人連續(xù)出現(xiàn)三次罰款處罰者將予以全院通報(bào)批評一次，責(zé)令科室進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。科室出現(xiàn)三人次罰款或二人次嚴(yán)重失誤，將對科室主任進(jìn)行通報(bào)批評、罰款，并組織培訓(xùn)、整改。整改效果不佳的科室將上報(bào)院務(wù)會進(jìn)行討論。凡違反國家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀病歷的，依照國家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律責(zé)任。泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。急診留觀病歷書寫制度急診病歷(包括留觀病歷) 書寫簡明扼要，重點(diǎn)突出、及時、準(zhǔn)確、字跡清楚，不得涂改。急診病歷書寫要求 ㈠急診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，書寫每項(xiàng)醫(yī)囑，治療以及病程記錄時間均要具體到分鐘。 ㈡體格檢查部位既要全面仔細(xì)，又要重點(diǎn)突出，并及時記錄。大致包括：要有全身一般狀況及生命體征的記錄。心律不齊病人應(yīng)至少聽一分鐘心率后再記錄。疑腦部病變時，應(yīng)有神志、呼吸、瞳孔、頸項(xiàng)反射等記錄。心、肺、腹部、生命體征等，應(yīng)寫具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以“正常”代替。中毒病人要寫明服毒時間、毒物名稱及劑量，來院時間，以及神志、瞳孔、心、肺體征等。急腹癥病人要記錄腹痛時間、性質(zhì)、有無包塊及腹膜刺激征等情況。女性腹痛病人要有月經(jīng)史記錄，必要時請婦產(chǎn)科會診。㈢請求他科會診，應(yīng)將會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所。三、留觀24小時以上的必須書寫留觀期間的觀察記錄，同時作好護(hù)理記錄，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。急診科值班、急危重病人交接班制度各專業(yè)急診病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師下班前須將當(dāng)日危重病人在交班本和病歷上進(jìn)行書面交班并簽名，特危重病人還應(yīng)床頭或當(dāng)面交班。交班內(nèi)容包括病人姓名、床號、診斷、一般情況及需特殊處理或注意的相關(guān)事項(xiàng)。接班醫(yī)師在接班時接受各醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，并在交班本上簽名。接班后，值班醫(yī)師立即巡視病房，在接班后2小時內(nèi)對交班病人進(jìn)行重點(diǎn)查房、處理，并做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。對急診入院病人、搶救病人和死亡病人應(yīng)有詳細(xì)的病情記錄和診治記錄。若遇疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師處理。每日早晨交班前，值班醫(yī)師應(yīng)記錄危重病人夜間病情變化及處理意見，并于交班時將危重病人情況向主治醫(yī)師或主任匯報(bào)，向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 若當(dāng)日無危重病人，交班醫(yī)師應(yīng)在交班本上寫明“今日無危重病人交班”，交接班醫(yī)師均應(yīng)在交班本上簽名急診病人接診及護(hù)送入院制度由預(yù)檢班護(hù)士負(fù)責(zé)，工友配合接診急診病人，對危重病人，護(hù)士，工友應(yīng)到急診大門迎接，護(hù)送入急診診區(qū)，復(fù)蘇室，搶救室，同時予以監(jiān)測生命體征及一系列措施。2．當(dāng)班醫(yī)生在5分鐘內(nèi)到位，應(yīng)診病人。3．急診科嚴(yán)格實(shí)行急診醫(yī)療服務(wù)承諾制，不得推諉病人。4．對急危重病人一律實(shí)行優(yōu)先搶救，優(yōu)先檢查原則，嚴(yán)格實(shí)行“急救綠色生命通道”的各項(xiàng)規(guī)定。5．對生命體征不穩(wěn)定的急危重病人，經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，才可送住院。送住院前，應(yīng)先與相關(guān)病區(qū)聯(lián)系，告知床號，病情等，病區(qū)準(zhǔn)備好后，危重病人一律由護(hù)士及工友護(hù)送入病房，必要時由醫(yī)生一起護(hù)送，并做好交接工作，以保證病人達(dá)到醫(yī)療安全。6．急診留觀病人均由護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)行特殊檢查，對危重病人必須由醫(yī)生一同護(hù)送，以保證病人的醫(yī)療安全。急診病人須知急診病人不受時間、劃區(qū)限制，可隨到隨診。急診病人來院就診時，先經(jīng)護(hù)士預(yù)檢后分科就診，以免診治過程中轉(zhuǎn)科耽誤治療。危重病人在搶救過程中，家屬或陪護(hù)人員應(yīng)積極配合醫(yī)生搶救，其余人員不得擁 入搶救室 圍觀，以免影響工作。在搶救室內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，大聲喧嘩和拔動醫(yī)療儀器。留觀病人未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，不得任意離開醫(yī)院。留觀期間要遵守醫(yī)院各種規(guī)章制度，不得在觀察室內(nèi)吸 煙、隨地吐痰、亂丟瓜果紙屑。急診程序與注意事項(xiàng)急診常規(guī)醫(yī)療程序：問病史、查體征、診斷治療以及記錄。應(yīng)防止不問病史、不作檢查、不記錄就很不認(rèn)真地開出各種化驗(yàn)申請單的錯誤程序。在搶救危重病人，應(yīng)以搶救病人生命為前提，堅(jiān)持先搶救后常規(guī)治療的原則。急診病史、急救記錄、會診記錄及其他記錄應(yīng)當(dāng)時完成，如因搶救來不及記錄時，按規(guī)定在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明當(dāng)時搶救時間、搶救過程等情況。急診護(hù)士在配合醫(yī)師搶救過程中，應(yīng)處理好搶救、治療、護(hù)理三者的程序關(guān)系，緊急情況下，急診護(hù)士可先執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑，及時使用急救備用藥物，后由醫(yī)師補(bǔ)開書面醫(yī)囑，醫(yī)師補(bǔ)開處方取藥。急診護(hù)士應(yīng)主動作好一切應(yīng)急措施的準(zhǔn)備，保證及時血壓測定、供氧、補(bǔ)液、吸痰、供血、導(dǎo)尿、各類監(jiān)護(hù)、體溫檢測等措施的順利進(jìn)行，必要時在醫(yī)師到達(dá)之前應(yīng)急處理，包括建立靜脈通路、面罩加壓給氧、胸外心臟按壓等。不明原因的昏迷患者，護(hù)士在進(jìn)行建立靜脈通路同時，必須進(jìn)行快速血糖檢測，結(jié)果及時記錄在病歷。對內(nèi)外科各類急癥病人，尤其是外科創(chuàng)傷病人及其留觀病人，必須進(jìn)行急診常規(guī)系列血液檢驗(yàn)，包括血常規(guī)、血電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）、血糖、腎功能，危重病人必須檢驗(yàn)血?dú)夥治?，以保證急救醫(yī)療質(zhì)量。進(jìn)行各種創(chuàng)傷性檢查前、實(shí)施特殊的治療方案或應(yīng)用藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，必須與家屬說明適應(yīng)癥以及可能的并發(fā)癥，取得家屬的同意并在病程記錄上簽字認(rèn)可。檢查時采取適當(dāng)?shù)母綦x措施，以確保檢查順利進(jìn)行。急診就診制度一、由接診護(hù)士詢問病情確定就診科目后，辦理掛號，并通知有關(guān)科室急診值班醫(yī)生、病情復(fù)雜難以立即確定科別者，由首診科負(fù)責(zé)處理。二、接診醫(yī)生檢診后，記錄檢查結(jié)果及處理工意見。三、傳染病患者應(yīng)到隔離室就診。四、對重病及病危患者應(yīng)即刻通知值班醫(yī)生作緊急處理，然后辦掛號手續(xù)，須有專人陪伴，隨時觀察病情變化。五、接診護(hù)士測體溫，必要時測呼吸、脈搏和血壓（重危患者必須測血壓），一般患者用腋表，小兒、昏迷，精神失常，驚厥患者有肛表。六、需要搶救的危重病，在值班醫(yī)生到達(dá)前護(hù)士可酌情先予急救處理，加止血、給氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰等，亦可請其他值班醫(yī)生進(jìn)行初步急救，被邀醫(yī)生不得拒絕。七、紫紺及呼吸困難者吸氧。體溫超過39176。可予冰袋或冰敷常溫。呼吸心跳停止者即行胸外心臟按壓，心內(nèi)注射及氣管內(nèi)管給氧，靜脈輸液等。八、需要X光等檢查的患者，就病情需要，須有工作人員或陪伴人員陪送，或通知有關(guān)科室到急診科檢查。九、病情需要時，可邀請其他科值班醫(yī)生會診。遇有就診者過多或疑難病例，應(yīng)及時請上級醫(yī)生協(xié)助。遇有大批急診或病情復(fù)雜，需要多方面合作搶救的患者，應(yīng)通知急診科主任、醫(yī)務(wù)科科長及院長。所有會診及一切處理經(jīng)過，應(yīng)記入病案。十、病情需要進(jìn)，可轉(zhuǎn)入會診觀察室觀察。十一、多部位傷的患者或多種（兩種以上）疾病共存的患者就診時，應(yīng)由病情最危重的科室首先負(fù)責(zé)診治，其他科室密切配合。十二、有急癥急迫手術(shù)者，按醫(yī)囑作術(shù)前準(zhǔn)備并通知手術(shù)室，如須住院，由陪送人回護(hù)士代辦住院手續(xù)。十三、重危病者入院時，由護(hù)士親自護(hù)送，并對病區(qū)護(hù)士作好交接班。十四、急癥由于交通事故、服毒、自殺等涉及公安、司法者，應(yīng)立即通知有關(guān)單位。十五、護(hù)士應(yīng)記錄患者到達(dá)時刻、醫(yī)生到達(dá)時刻及患者送入病區(qū)時刻。急診觀察室工作制度危重癥不宜搬動的病員；符合住院條件，一時不能入院的病員；不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密觀察，及時治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，并有交接班書面記錄，留觀24小時以上的必須書寫觀察病歷，同時作好護(hù)理記錄，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時巡查和處理。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。急診觀察室值班護(hù)士，要隨時主動巡視患者的病情，輸液，給氧等情況。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報(bào)告醫(yī)師并及時記錄。值班醫(yī)護(hù)人員對觀察病員的隨時變化，要隨找隨到床邊巡查和處理，以免延誤病情。急診值班醫(yī)護(hù)人員對留觀病員，要按時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班，重要情況應(yīng)做好書面記錄。急診觀察室的病床設(shè)置，床單位的物品均應(yīng)按醫(yī)院住院病房的統(tǒng)一規(guī)格，統(tǒng)一要求，規(guī)范化管理。各室應(yīng)保持安靜、整齊、清潔、安全。室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，Ⅱ級（含Ⅱ級）以上醫(yī)院實(shí)行男女分室，Ⅰ級醫(yī)院也應(yīng)創(chuàng)造條件實(shí)行男女分室。留觀察時間一般不超過3天，最多不超過一周。急診搶救室工作制度實(shí)行24值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設(shè)備齊全，專人管理。危重病人搶救時，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴，爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救護(hù)士負(fù)責(zé)，特殊搶救請示醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室共同搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。搶救的人一旦允許搬動，即應(yīng)轉(zhuǎn)移出搶救室以備再來搶救患者的使用。一切物品實(shí)行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準(zhǔn)任意挪用或外借。搶救室工作人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)程序，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，非參加搶救人員不得進(jìn)入搶救室。室內(nèi)用物，使用后及時清洗、整理、補(bǔ)充和消毒，每日由專人檢查。每次搶救工作結(jié)束后，由負(fù)責(zé)醫(yī)師及護(hù)士（長）做總結(jié)。急診清創(chuàng)手術(shù)室規(guī)章制度凡進(jìn)入手術(shù)室工作人員，必須洗手，戴口罩，帽子。換拖鞋，方能進(jìn)入清潔區(qū)。急診手術(shù)室只進(jìn)行清潔傷口的處理與縫合。感染性傷口一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室處理。在進(jìn)行清創(chuàng)縫合及無菌操作中，必須按正規(guī)操作規(guī)程進(jìn)行。直接與傷口接觸的紗布，棉球及敷料，按規(guī)定時間消毒。各種敷料每周二，五更換。滅菌生理鹽水及麻醉藥品開封后只能使用24小時，并嚴(yán)格按無菌操作抽取。平車進(jìn)入手術(shù)室，要經(jīng)過優(yōu)氯凈消毒墊后方能進(jìn)入。％優(yōu)氯凈消毒，清潔后使用?；颊呤褂煤蟮姆罅弦宦煞湃脶t(yī)用垃圾袋焚燒處理。手術(shù)室所有物品每日用消毒液擦洗一次，每日用紫外線消毒一次，并登記。每月空氣培養(yǎng)一次。急診換藥室管理制度1．急診換藥室僅作急診清創(chuàng)縫合等急診手術(shù)，不允許行擇期無菌門診手術(shù)。2．換藥室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。3．換藥室在每次手術(shù)前應(yīng)先行洗手，穿工作服，戴口罩、帽子。4．清創(chuàng)縫合包、換藥包等需物品應(yīng)每日清點(diǎn)、檢查、補(bǔ)足，以保證供應(yīng)。5．每日定時用消毒液濕式擦拭室內(nèi)物品、地面，醫(yī)療垃圾及時按規(guī)定清除，及時更換床單。每日用紫外線照射消毒一次。每周至少一次徹底清潔。每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)。急診收住制度有多發(fā)性或復(fù)合性創(chuàng)傷的危重病員，由創(chuàng)傷外科醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)和收住，必要時可請相關(guān)?？漆t(yī)師會診，需急診手術(shù)者在第二（急診）手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者進(jìn)入急診ICU病房監(jiān)護(hù)，由急診ICU醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)助治療。病因未明的昏迷病人，可請神經(jīng)內(nèi)科會診后，收住神經(jīng)內(nèi)科或收住EICU病房。各類急性理化中毒患者均由急診科收住，輕度中毒收住觀察病區(qū)，危重者收住EICU病房。急診值班醫(yī)師根據(jù)病情決定各科急診病人收住，必要時與病區(qū)值班醫(yī)師或主管醫(yī)師協(xié)商。晚間與節(jié)假日期間，對危重病人科照常急診收住入院，但收住時應(yīng)協(xié)調(diào)好與病房之間的關(guān)系，病區(qū)值班醫(yī)師應(yīng)解決急診病人收住入院。需急診手術(shù)時，各有關(guān)科室應(yīng)24小時接受收住，不得推委。上述危重病員，如符合ICU收住條件，應(yīng)及早收住或在手術(shù)后及時收住急診ICU病房。急診診區(qū)規(guī)章制度保持診區(qū)安靜和整潔，創(chuàng)造良好治療環(huán)境。工作人員上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。各值班人員堅(jiān)守崗位，杜絕擅自離崗，準(zhǔn)時交接班，不遲到、不早退。工作時間不看非專業(yè)雜志，書籍，不扎堆聊天。不打私人電話，不玩電腦。實(shí)行首問負(fù)責(zé)制，全心全意為患者服務(wù)，做到態(tài)度和藹，有問必答，工作熱情，主動，認(rèn)真負(fù)責(zé)。強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制，做到接診和會診及時，杜絕互相推諉病人。貴重儀器做到專人管理，各班人員及時準(zhǔn)備并添充好各種物品。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。廉潔行醫(yī)，不收受病人的物品和紅包。