【文章內容簡介】 患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 第四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。門急診留觀記錄按規(guī)定內容書寫在門急診病歷中，由患者保存；急診留觀患者留觀時間少于24小時醫(yī)師在門急診病歷中書寫急診留觀記錄；留觀時間超過24小時仍無法收入院患者應書寫急診留觀病歷，由醫(yī)院存檔，按住院患者管理。原則上急診留觀不應超過3天。第六條 罰則醫(yī)務部定期對門急診病歷實施檢查，對違反規(guī)定的醫(yī)生予以處罰。留觀病歷超時未記錄，每次罰50元；病歷內容漏寫，每項罰款20元；內容簡單、不完整，每項罰款50200元。未書寫病歷每次罰款200元。出現(xiàn)嚴重失誤，每項罰款200元。個人連續(xù)出現(xiàn)三次罰款處罰者將予以全院通報批評一次，責令科室進行相關內容的培訓?？剖页霈F(xiàn)三人次罰款或二人次嚴重失誤，將對科室主任進行通報批評、罰款，并組織培訓、整改。整改效果不佳的科室將上報院務會進行討論。凡違反國家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀病歷的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。泄露患者隱私造成嚴重后果的，依法承擔相應的賠償責任。急診留觀病歷書寫制度急診病歷(包括留觀病歷) 書寫簡明扼要，重點突出、及時、準確、字跡清楚，不得涂改。急診病歷書寫要求 ㈠急診病歷應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，書寫每項醫(yī)囑，治療以及病程記錄時間均要具體到分鐘。 ㈡體格檢查部位既要全面仔細，又要重點突出，并及時記錄。大致包括：要有全身一般狀況及生命體征的記錄。心律不齊病人應至少聽一分鐘心率后再記錄。疑腦部病變時，應有神志、呼吸、瞳孔、頸項反射等記錄。心、肺、腹部、生命體征等，應寫具體數(shù)據(jù)或內容，不能以“正?！贝?。中毒病人要寫明服毒時間、毒物名稱及劑量，來院時間，以及神志、瞳孔、心、肺體征等。急腹癥病人要記錄腹痛時間、性質、有無包塊及腹膜刺激征等情況。女性腹痛病人要有月經史記錄，必要時請婦產科會診。㈢請求他科會診，應將會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所。三、留觀24小時以上的必須書寫留觀期間的觀察記錄，同時作好護理記錄，隨時記錄病情及處理經過。急診科值班、急危重病人交接班制度各專業(yè)急診病區(qū)經治醫(yī)師下班前須將當日危重病人在交班本和病歷上進行書面交班并簽名，特危重病人還應床頭或當面交班。交班內容包括病人姓名、床號、診斷、一般情況及需特殊處理或注意的相關事項。接班醫(yī)師在接班時接受各醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，并在交班本上簽名。接班后，值班醫(yī)師立即巡視病房，在接班后2小時內對交班病人進行重點查房、處理，并做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。對急診入院病人、搶救病人和死亡病人應有詳細的病情記錄和診治記錄。若遇疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師和經治醫(yī)師處理。每日早晨交班前，值班醫(yī)師應記錄危重病人夜間病情變化及處理意見，并于交班時將危重病人情況向主治醫(yī)師或主任匯報，向經治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 若當日無危重病人，交班醫(yī)師應在交班本上寫明“今日無危重病人交班”，交接班醫(yī)師均應在交班本上簽名急診病人接診及護送入院制度由預檢班護士負責，工友配合接診急診病人，對危重病人，護士，工友應到急診大門迎接，護送入急診診區(qū)，復蘇室，搶救室，同時予以監(jiān)測生命體征及一系列措施。2．當班醫(yī)生在5分鐘內到位，應診病人。3．急診科嚴格實行急診醫(yī)療服務承諾制，不得推諉病人。4．對急危重病人一律實行優(yōu)先搶救，優(yōu)先檢查原則，嚴格實行“急救綠色生命通道”的各項規(guī)定。5．對生命體征不穩(wěn)定的急危重病人，經搶救病情穩(wěn)定后，才可送住院。送住院前，應先與相關病區(qū)聯(lián)系，告知床號，病情等，病區(qū)準備好后，危重病人一律由護士及工友護送入病房，必要時由醫(yī)生一起護送，并做好交接工作，以保證病人達到醫(yī)療安全。6．急診留觀病人均由護理人員護送進行特殊檢查，對危重病人必須由醫(yī)生一同護送，以保證病人的醫(yī)療安全。急診病人須知急診病人不受時間、劃區(qū)限制，可隨到隨診。急診病人來院就診時，先經護士預檢后分科就診，以免診治過程中轉科耽誤治療。危重病人在搶救過程中，家屬或陪護人員應積極配合醫(yī)生搶救，其余人員不得擁 入搶救室 圍觀，以免影響工作。在搶救室內不準吸煙，大聲喧嘩和拔動醫(yī)療儀器。留觀病人未經醫(yī)務人員同意，不得任意離開醫(yī)院。留觀期間要遵守醫(yī)院各種規(guī)章制度，不得在觀察室內吸 煙、隨地吐痰、亂丟瓜果紙屑。急診程序與注意事項急診常規(guī)醫(yī)療程序：問病史、查體征、診斷治療以及記錄。應防止不問病史、不作檢查、不記錄就很不認真地開出各種化驗申請單的錯誤程序。在搶救危重病人，應以搶救病人生命為前提，堅持先搶救后常規(guī)治療的原則。急診病史、急救記錄、會診記錄及其他記錄應當時完成，如因搶救來不及記錄時，按規(guī)定在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明當時搶救時間、搶救過程等情況。急診護士在配合醫(yī)師搶救過程中，應處理好搶救、治療、護理三者的程序關系，緊急情況下，急診護士可先執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑，及時使用急救備用藥物，后由醫(yī)師補開書面醫(yī)囑，醫(yī)師補開處方取藥。急診護士應主動作好一切應急措施的準備，保證及時血壓測定、供氧、補液、吸痰、供血、導尿、各類監(jiān)護、體溫檢測等措施的順利進行，必要時在醫(yī)師到達之前應急處理，包括建立靜脈通路、面罩加壓給氧、胸外心臟按壓等。不明原因的昏迷患者，護士在進行建立靜脈通路同時，必須進行快速血糖檢測，結果及時記錄在病歷。對內外科各類急癥病人，尤其是外科創(chuàng)傷病人及其留觀病人，必須進行急診常規(guī)系列血液檢驗，包括血常規(guī)、血電解質（鉀、鈉、氯）、血糖、腎功能，危重病人必須檢驗血氣分析，以保證急救醫(yī)療質量。進行各種創(chuàng)傷性檢查前、實施特殊的治療方案或應用藥物可能出現(xiàn)的不良反應等，必須與家屬說明適應癥以及可能的并發(fā)癥，取得家屬的同意并在病程記錄上簽字認可。檢查時采取適當?shù)母綦x措施，以確保檢查順利進行。急診就診制度一、由接診護士詢問病情確定就診科目后，辦理掛號，并通知有關科室急診值班醫(yī)生、病情復雜難以立即確定科別者，由首診科負責處理。二、接診醫(yī)生檢診后，記錄檢查結果及處理工意見。三、傳染病患者應到隔離室就診。四、對重病及病?；颊邞纯掏ㄖ蛋噌t(yī)生作緊急處理，然后辦掛號手續(xù)，須有專人陪伴，隨時觀察病情變化。五、接診護士測體溫，必要時測呼吸、脈搏和血壓（重?；颊弑仨殰y血壓），一般患者用腋表，小兒、昏迷，精神失常，驚厥患者有肛表。六、需要搶救的危重病，在值班醫(yī)生到達前護士可酌情先予急救處理，加止血、給氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰等，亦可請其他值班醫(yī)生進行初步急救，被邀醫(yī)生不得拒絕。七、紫紺及呼吸困難者吸氧。體溫超過39176?？捎璞虮蟪?。呼吸心跳停止者即行胸外心臟按壓，心內注射及氣管內管給氧，靜脈輸液等。八、需要X光等檢查的患者，就病情需要，須有工作人員或陪伴人員陪送，或通知有關科室到急診科檢查。九、病情需要時，可邀請其他科值班醫(yī)生會診。遇有就診者過多或疑難病例，應及時請上級醫(yī)生協(xié)助。遇有大批急診或病情復雜，需要多方面合作搶救的患者，應通知急診科主任、醫(yī)務科科長及院長。所有會診及一切處理經過，應記入病案。十、病情需要進，可轉入會診觀察室觀察。十一、多部位傷的患者或多種（兩種以上）疾病共存的患者就診時，應由病情最危重的科室首先負責診治，其他科室密切配合。十二、有急癥急迫手術者，按醫(yī)囑作術前準備并通知手術室，如須住院，由陪送人回護士代辦住院手續(xù)。十三、重危病者入院時，由護士親自護送，并對病區(qū)護士作好交接班。十四、急癥由于交通事故、服毒、自殺等涉及公安、司法者，應立即通知有關單位。十五、護士應記錄患者到達時刻、醫(yī)生到達時刻及患者送入病區(qū)時刻。急診觀察室工作制度危重癥不宜搬動的病員；符合住院條件，一時不能入院的病員；不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須觀察的病員，可留觀察室進行觀察。各科急診值班醫(yī)師和護士，根據(jù)病情嚴密觀察，及時治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，并有交接班書面記錄，留觀24小時以上的必須書寫觀察病歷，同時作好護理記錄，隨時記錄病情及處理經過。急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時巡查和處理。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。急診觀察室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情，輸液，給氧等情況。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報告醫(yī)師并及時記錄。值班醫(yī)護人員對觀察病員的隨時變化，要隨找隨到床邊巡查和處理，以免延誤病情。急診值班醫(yī)護人員對留觀病員，要按時詳細認真地進行交接班，重要情況應做好書面記錄。急診觀察室的病床設置，床單位的物品均應按醫(yī)院住院病房的統(tǒng)一規(guī)格，統(tǒng)一要求，規(guī)范化管理。各室應保持安靜、整齊、清潔、安全。室內嚴禁吸煙，Ⅱ級（含Ⅱ級）以上醫(yī)院實行男女分室，Ⅰ級醫(yī)院也應創(chuàng)造條件實行男女分室。留觀察時間一般不超過3天，最多不超過一周。急診搶救室工作制度實行24值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設備齊全，專人管理。危重病人搶救時，當班醫(yī)務人員應全力以赴，爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救護士負責，特殊搶救請示醫(yī)務處或院領導組織有關科室共同搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。搶救的人一旦允許搬動，即應轉移出搶救室以備再來搶救患者的使用。一切物品實行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準任意挪用或外借。搶救室工作人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)程序，嚴格執(zhí)行查對制度，非參加搶救人員不得進入搶救室。室內用物，使用后及時清洗、整理、補充和消毒，每日由專人檢查。每次搶救工作結束后，由負責醫(yī)師及護士（長）做總結。急診清創(chuàng)手術室規(guī)章制度凡進入手術室工作人員，必須洗手，戴口罩，帽子。換拖鞋，方能進入清潔區(qū)。急診手術室只進行清潔傷口的處理與縫合。感染性傷口一律不準進入手術室處理。在進行清創(chuàng)縫合及無菌操作中，必須按正規(guī)操作規(guī)程進行。直接與傷口接觸的紗布，棉球及敷料，按規(guī)定時間消毒。各種敷料每周二，五更換。滅菌生理鹽水及麻醉藥品開封后只能使用24小時，并嚴格按無菌操作抽取。平車進入手術室，要經過優(yōu)氯凈消毒墊后方能進入。％優(yōu)氯凈消毒，清潔后使用?；颊呤褂煤蟮姆罅弦宦煞湃脶t(yī)用垃圾袋焚燒處理。手術室所有物品每日用消毒液擦洗一次，每日用紫外線消毒一次，并登記。每月空氣培養(yǎng)一次。急診換藥室管理制度1．急診換藥室僅作急診清創(chuàng)縫合等急診手術，不允許行擇期無菌門診手術。2．換藥室應嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度。3．換藥室在每次手術前應先行洗手，穿工作服，戴口罩、帽子。4．清創(chuàng)縫合包、換藥包等需物品應每日清點、檢查、補足，以保證供應。5．每日定時用消毒液濕式擦拭室內物品、地面，醫(yī)療垃圾及時按規(guī)定清除，及時更換床單。每日用紫外線照射消毒一次。每周至少一次徹底清潔。每月做一次細菌培養(yǎng)。急診收住制度有多發(fā)性或復合性創(chuàng)傷的危重病員，由創(chuàng)傷外科醫(yī)師負責手術和收住，必要時可請相關專科醫(yī)師會診，需急診手術者在第二（急診）手術室進行，術后生命體征不穩(wěn)定者進入急診ICU病房監(jiān)護，由急診ICU醫(yī)師、護士負責監(jiān)護，創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)助治療。病因未明的昏迷病人，可請神經內科會診后，收住神經內科或收住EICU病房。各類急性理化中毒患者均由急診科收住，輕度中毒收住觀察病區(qū)，危重者收住EICU病房。急診值班醫(yī)師根據(jù)病情決定各科急診病人收住，必要時與病區(qū)值班醫(yī)師或主管醫(yī)師協(xié)商。晚間與節(jié)假日期間，對危重病人科照常急診收住入院，但收住時應協(xié)調好與病房之間的關系，病區(qū)值班醫(yī)師應解決急診病人收住入院。需急診手術時，各有關科室應24小時接受收住，不得推委。上述危重病員，如符合ICU收住條件，應及早收住或在手術后及時收住急診ICU病房。急診診區(qū)規(guī)章制度保持診區(qū)安靜和整潔，創(chuàng)造良好治療環(huán)境。工作人員上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。各值班人員堅守崗位，杜絕擅自離崗，準時交接班，不遲到、不早退。工作時間不看非專業(yè)雜志，書籍，不扎堆聊天。不打私人電話，不玩電腦。實行首問負責制，全心全意為患者服務，做到態(tài)度和藹，有問必答，工作熱情，主動，認真負責。強化首診負責制，做到接診和會診及時，杜絕互相推諉病人。貴重儀器做到專人管理，各班人員及時準備并添充好各種物品。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。廉潔行醫(yī)，不收受病人的物品和紅包。