【文章內(nèi)容簡介】 療活動前，嚴(yán)格查對，確保手術(shù)患者、部位和術(shù)式正確，并讓患者（意識清醒狀態(tài)下）或家屬陳述患者姓名。查文件：(1) 醫(yī)院查對制度。現(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個病區(qū)的患者身份識別方法。(2) 抽查2個科室/部門查對制度執(zhí)行情況。評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（三）完善關(guān)鍵交接流程和患者身份識別管理程序與記錄。（產(chǎn)房與新生兒室/科；手術(shù)室/麻醉科與病房、 ICU ；急診科與病房、手術(shù)室、ICU 之間）。 現(xiàn)場檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識別措施，并查3個患者的交接記錄。（四）“腕帶”識別標(biāo)示管理41. 制定使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的相關(guān)制度。2. 對重癥監(jiān)護室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室、輸血、意識不清或存在語言交流障礙、傳染病和藥物過敏等患者使用“腕帶”。查文件：(1) “腕帶”識別相關(guān)制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查5例患者“腕帶”使用情況。(2) 現(xiàn)場詢問2位員工對使用“腕帶”標(biāo)示知曉情況。（五）職能部門落實督導(dǎo)職能3（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）實施督導(dǎo)職能，有記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門督導(dǎo)記錄和對督導(dǎo)結(jié)果進行分析的資料。九、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 (10分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）常規(guī)診療活動中的醫(yī)囑管理51. 制定并落實醫(yī)囑管理制度。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師下達書面醫(yī)囑，書寫規(guī)范,不采用口頭或電話通知方式下達醫(yī)囑。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度。現(xiàn)場檢查：(1) 考核2個病區(qū)2例查房時下達醫(yī)囑情況，執(zhí)行情況是否規(guī)范。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書寫規(guī)范情況。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行情況的分析資料?！　。ǘ┘蔽Ｖ匕Y患者搶救正確執(zhí)行醫(yī)囑51. 在急危重癥患者緊急搶救時，必要時醫(yī)師可口頭下達臨時醫(yī)囑。護士接口頭臨時醫(yī)囑后，應(yīng)完整復(fù)述并得醫(yī)生確認(rèn)，執(zhí)行時實施雙人核查。2. 搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個病區(qū)醫(yī)師和護士各2人，實施急危重患者搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。(2) 查2份相關(guān)病史的記錄是否規(guī)范。十、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤(10分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）手術(shù)安全核查與工作流程51. 制定“手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估”制度并建立工作流程。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護士再次核對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型和手術(shù)時間等內(nèi)容。3. 醫(yī)務(wù)科和護理部實施監(jiān)管，有體現(xiàn)持續(xù)改進內(nèi)容/案例的記錄。 查文件：(1) 手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程?，F(xiàn)場檢查：(1) 查相關(guān)記錄5份。(2) 抽查職能部門近3個月監(jiān)管記錄10例，有持續(xù)改進的資料。（二）手術(shù)部位識別標(biāo)示管理51. 制定手術(shù)部位識別標(biāo)示制度并建立工作流程。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號，標(biāo)記手術(shù)部位，并讓患者參與（在患者意識清醒狀態(tài)下），尤其是涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、多部位病灶）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時。查文件：(1) 手術(shù)部位識別標(biāo)示制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查2位手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)部位識別標(biāo)示的知曉情況。(2) 詢問2位患者參與情況。 (3) 抽2例相關(guān)手術(shù)，查標(biāo)記是否統(tǒng)一?！?十一、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實院感控制基本要求(10分) 自評得分 分 評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）手衛(wèi)生管理規(guī)范和設(shè)施51. 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定手部衛(wèi)生管理制度、規(guī)范程序。醫(yī)護人員在臨床操作過程中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范，按照手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理制度和規(guī)范。現(xiàn)場檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法”程序的知曉情況。(2) 查2個重點部門手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施?！　。ǘ┦中l(wèi)生監(jiān)測管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋。現(xiàn)場檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護人員手衛(wèi)生規(guī)范程序的執(zhí)行情況。(2) 根據(jù)監(jiān)管流程查職能部門的監(jiān)管記錄、反饋資料，記錄中應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進的內(nèi)容，提供典型案例。十二、規(guī)范特殊藥物的管理，保障用藥安全(10分) 自評得分 分 評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）“毒、麻、精、放”等特殊藥品使用與管理51. 制定并執(zhí)行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品的使用管理制度。2. 制定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存方法的相關(guān)規(guī)章制度。3. 易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識。查文件：(1) 特殊藥品管理使用的相關(guān)制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放、標(biāo)識和特殊藥品的使用記錄。(2) 查易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標(biāo)識。　?。ǘ┘訌娪盟幒藢Τ绦?1. 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。2. 給藥時（口服藥、注射用藥）加強核對，確保安全?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2份病史中醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，有無轉(zhuǎn)抄者與執(zhí)行者簽名確認(rèn)。(2) 根據(jù)醫(yī)院查對制度，抽查2個病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對程序是否規(guī)范。十三、建立臨床“危急值”報告制度(10分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）制定臨床“危急值”報告制度51. 制定臨床“危急值”報告制度和工作流程。2. 檢驗科保存“危急值”處理記錄。3. 檢驗人員知曉 “危急值”項目及內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)“危急值”后能快捷有效通知醫(yī)護人員。4. 醫(yī)護人員接 “危急值”報告，進行復(fù)述確認(rèn)無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。5. 定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。查文件：(1) “危急值”報告制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查檢驗科“危急值”處理記錄。(2) 抽查2個相關(guān)科室（病區(qū)）“危急值”登記，每病區(qū)核對5個“危急值”記錄數(shù)值，重點是急診科、手術(shù)室、ICU。(3) 查“危急值”定期評估的相關(guān)資料。(4) 抽查2名檢驗人員對 “危急值”檢驗項目及內(nèi)容的知曉情況?！　。ǘ┙ⅰ拔＜敝怠睓z驗項目表51. 建立“危急值”項目表，項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況確定。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血氣、血常規(guī)項目、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、心肌損傷標(biāo)記等?，F(xiàn)場檢查：(1) 查“危急值”檢驗項目表內(nèi)容。(2) 抽考2名檢驗人員知曉情況。十四、防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）預(yù)防與減少患者跌倒/墜床事件51. 制定患者跌倒/墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。 2. 對有跌倒/墜床風(fēng)險的患者，使用警示標(biāo)識，制定防范措施。3. 對新入院患者進行跌倒/墜床風(fēng)險評估。4. 護理部定期檢查科室對跌倒/墜床防范措施落實情況，并有記錄。查文件：(1) 防范患者跌倒/墜床的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5例相關(guān)患者，看有無警示標(biāo)識及告知記錄。(2) 查新入院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄。(3) 護理部對發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄。　?。ǘ┓婪杜c減少患者壓瘡發(fā)生51. 制定患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。2. 制定壓瘡診療及護理規(guī)程。3. 護理部定期檢查科室對壓瘡的防范措施落實情況，并有記錄。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程。 (2) 預(yù)防壓瘡診療護理規(guī)程?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查5例患者壓瘡風(fēng)險評估記錄，護理措施和記錄。(2) 查護理部對發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄?！　∈?、主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件(12分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件41. 制定醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的制度與流程。2. 對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的識別與報告途徑的培訓(xùn)。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷相關(guān)制度。 現(xiàn)場檢查：(1) 查主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的記錄。(2) 查2名醫(yī)務(wù)人員對報告途徑的知曉情況。(3) 查醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的案例分析資料。　?。ǘ┲鲃訄蟾驷t(yī)療質(zhì)量安全事件激勵措施4，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的激勵措施。現(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷激勵措施的落實情況?！。ㄈ├冕t(yī)療質(zhì)量安全信息資源改進工作41. 利用醫(yī)療安全信息資源，制定改進醫(yī)療質(zhì)量安全工作計劃（每年1次）和具體的改進措施（每年2次）。對重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件進行原因分析。2. 將改進措施納入管理制度，及時更新?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)療質(zhì)量安全工作計劃和具體改進措施、督查、整改的相關(guān)記錄。(2) 查重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件原因分析及改進的相關(guān)資料。十六、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理(10分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案51. 采用多種形式，對患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治、輸血等知識的宣傳和指導(dǎo)。 2. 根據(jù)患者疾病診療方案，為患方提供相關(guān)知識教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診、住院相關(guān)資料，如疾病防治知識和健康宣教手冊等。(2) 詢問2位患者對診療方案的理解與知曉情況。 　?。ǘ┲鲃友埢颊邊⑴c醫(yī)療安全管理51. 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前。2. 鼓勵患者向藥學(xué)人員詢問安全用藥的信息。現(xiàn)場檢查：(1) 詢問2位患者對身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用參與的知曉情況。(2) 查2名患者對術(shù)前和介入前告知內(nèi)容的知曉情況。(3) 詢問2位患者是否知曉可向藥學(xué)人員詢問安全用藥的情況?！　?第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（450分） 自評得分 分十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織61. 建立醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護理質(zhì)量管理等委員會。2. 相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職能明確，有工作條例。每年至少召開2次會議，定期研究醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)問題，提出改進措施。 查文件：(1) 醫(yī)院建立相關(guān)委員會的文件，包括人員組成、工作職責(zé)和條例?，F(xiàn)場檢查：(1) 查各委員會會議記錄。 (2) 查2名委員會成員對會議內(nèi)容的知曉度。（二）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系61. 建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。明確醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進目標(biāo)與方案。院長辦公會每年至少2次專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。2. 實行質(zhì)量管理問責(zé)制，院長與臨床醫(yī)技科室主任每年簽訂《醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書》?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院質(zhì)量管理框架圖，院長每年與科主任簽訂《醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書》。(2) 查院長辦公會記錄，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進方案。(3) 現(xiàn)場訪談，院長對醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進的構(gòu)想。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理和多部門協(xié)調(diào)機制41. 建立專門的質(zhì)量管理部門（如醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部等），職責(zé)明確，工作制度完善。2. 質(zhì)量管理部門制定年度工作計劃。3. 建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，通過例會制度重點解決涉及跨部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的問題。查文件：(1) 質(zhì)量管理部門工作制度和職責(zé)。現(xiàn)場檢查：(1) 查質(zhì)量管理部門年度工作計劃。(2) 查醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會或例會記錄。（四）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理41. 科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。護士長負責(zé)科室（病區(qū)）護理質(zhì)量?？浦魅?、護士長及具資質(zhì)