【正文】 作規(guī)范及正確使用消毒和防護(hù)用品的知曉情況。(2) 查重點(diǎn)部門(mén)消毒隔離設(shè)施與工作規(guī)范。二十二、門(mén)診管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) 自評(píng)得分 分 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法自評(píng)結(jié)果及扣分原因得分（一）門(mén)診布局和就診程序61. 門(mén)診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。 2. 實(shí)施分層掛號(hào)、收費(fèi)，做到掛號(hào)、收費(fèi)通柜。3. 縮短醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等報(bào)告時(shí)限。鼓勵(lì)用電話、網(wǎng)絡(luò)、短信告知患者檢查結(jié)果。4. 有咨詢服務(wù)臺(tái)、便民服務(wù)中心和預(yù)約中心，各窗口服務(wù)標(biāo)示清晰，有專人服務(wù)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門(mén)診布局、院感控制、就診流程與連貫性可及服務(wù)實(shí)施情況。(2) 查掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口數(shù)量與門(mén)診工作量是否相適應(yīng)，可否及時(shí)調(diào)整。(3) 查三大常規(guī)和普通放射檢查是否做到30分鐘出報(bào)告。(4) 查咨詢服務(wù)臺(tái)等相應(yīng)便民措施?！。ǘ╅T(mén)診科室設(shè)置和醫(yī)師配置51. 門(mén)診科室設(shè)置和醫(yī)師配置合理，中醫(yī)門(mén)診專業(yè)≥2個(gè)。2. 內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門(mén)診每周5天有高級(jí)職稱醫(yī)師出診?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門(mén)診科室設(shè)置及中醫(yī)門(mén)診專業(yè)設(shè)置。(2) 查內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科普通門(mén)診、?？崎T(mén)診、專家門(mén)診人員結(jié)構(gòu)及資質(zhì)（副高以上醫(yī)師出診情況）。（三）門(mén)診質(zhì)量管理51. 門(mén)診各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確。2. 普通門(mén)診、專科門(mén)診、專家門(mén)診分工明確，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。3. 制定門(mén)診醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理制度，定期督查。查文件：(1) 門(mén)診規(guī)章制度和崗位職責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門(mén)診首診負(fù)責(zé)制督查的相關(guān)記錄。(2) 查門(mén)診醫(yī)療文書(shū)督查的相關(guān)記錄。(3) 查5份門(mén)診病史的書(shū)寫(xiě)規(guī)范情況。（四）傳染病預(yù)檢分診管理41. 制定傳染病預(yù)檢、分診制度，并嚴(yán)格予以執(zhí)行。2. 發(fā)熱、腸道、肝炎門(mén)診獨(dú)立設(shè)置，有專用診療場(chǎng)所。3. 加強(qiáng)發(fā)熱患者預(yù)檢、篩查、登記。查文件：(1) 傳染病預(yù)檢、分診制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查發(fā)熱、腸道、肝炎門(mén)診診療區(qū)獨(dú)立設(shè)置和流程。(2) 查發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者的分流和登記資料。二十三、急診管理與持續(xù)改進(jìn)(25分) 自評(píng)得分 分 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法自評(píng)結(jié)果及扣分原因得分（一）科室設(shè)置和布局51. 急診科獨(dú)立設(shè)置，布局符合衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。2. 設(shè)置急診搶救室，急診搶救與檢查半徑距離短，緊急救治通道標(biāo)識(shí)明顯，“綠色通道”暢通?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急診室布局、分診預(yù)檢流程及特殊感染患者隔離措施。(2) 查綠色通道標(biāo)識(shí)和暢通情況。(3) 查急診搶救室設(shè)置和布局?！。ǘ┤藛T資質(zhì)與配置51. 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，達(dá)到《急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求》，有考核記錄。2. 科主任具副高以上職稱,護(hù)士長(zhǎng)具主管護(hù)師以上職稱。3. 急診科醫(yī)師、護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。固定的醫(yī)師/護(hù)士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師/護(hù)士人數(shù)的75%。醫(yī)師由畢業(yè)3年以上并取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)》的本院醫(yī)師擔(dān)任（本科畢業(yè)3年內(nèi)不得獨(dú)立當(dāng)班）。4. 搶救室醫(yī)護(hù)人員能熟練使用各種搶救設(shè)備，掌握心肺復(fù)蘇三階段的ABCD 四步法或CPR技能?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急診醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)考核資料。(2) 查急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)。(3) 查急診科醫(yī)師、護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)和資質(zhì)。(4) 抽查2名醫(yī)護(hù)人員使用各種搶救設(shè)備和掌握心肺復(fù)蘇技能。(5) 抽查2名醫(yī)師掌握氣管插管、深靜脈置管、呼吸機(jī)應(yīng)用、心電復(fù)律、創(chuàng)傷急救等基本技能操作。（三）科室質(zhì)量管理41. 制定各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、急診服務(wù)流程與規(guī)范。2. 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量講評(píng)或分析記錄（每季度1次）。查文件：(1) 急診科規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、急診服務(wù)流程與規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查質(zhì)量管理小組人員的資質(zhì)。(2) 查質(zhì)量分析及講評(píng)記錄，重點(diǎn)突出急危重患者救治。（四）急救設(shè)施設(shè)備和藥品管理51. 急救設(shè)備、藥品配置符合《急診科儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)》。有心電圖機(jī)、心臟起搏儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、給氧設(shè)備和負(fù)壓吸引裝置、洗胃機(jī)，并處于備用狀態(tài)。2. 制定儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度與程序。3. 有急診通訊裝置（電話、傳呼機(jī)、對(duì)講機(jī)等）。查文件：(1) 儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急救設(shè)備、藥品配置和完好情況。(2) 查儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配到位情況。(3) 查急診通訊裝置的完好情況。（五）急診留觀患者管理31. 建立急診留觀患者管理程序與流程，控制留觀時(shí)間，急診留觀時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)，醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)患者進(jìn)行協(xié)調(diào)處置。2. 制定急診患者優(yōu)先住院制度，保證急診患者及時(shí)收治?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急診患者留觀管理流程，留觀時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)，醫(yī)療管理部門(mén)協(xié)調(diào)處理的資料。(2) 查急診患者優(yōu)先安排住院情況。（六）急診病歷管理31. 急診病歷、急診留觀記錄符合病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。搶救患者須及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范。2. 有病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5例急診病史書(shū)寫(xiě)規(guī)范情況。(2) 查管理部門(mén)病史督查記錄。二十四、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) (15分) 自評(píng)得分 分評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法 自評(píng)結(jié)果及扣分原因得分（一）落實(shí)三級(jí)查房，規(guī)范診療行為71. 三級(jí)醫(yī)師建制齊全，認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)查房制度。2. 住院指征明確，診療行為規(guī)范，診療計(jì)劃適宜，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。對(duì)住院超過(guò)30天的患者進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)。3. 合理檢查和治療，規(guī)范使用抗菌藥物、激素類藥物、血制品、細(xì)胞毒性藥、腸道外營(yíng)養(yǎng)療法及特殊藥品，規(guī)范應(yīng)用植（介）入類醫(yī)療器械。4. 應(yīng)按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。5. 嚴(yán)格按照病史書(shū)寫(xiě)要求，準(zhǔn)確及時(shí)記錄診療過(guò)程，并主動(dòng)與患者或家屬溝通。查文件：(1) 三級(jí)查房制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 現(xiàn)場(chǎng)考核內(nèi)、外科各1個(gè)病區(qū)三級(jí)查房。(2) 查5份病史，診療記錄準(zhǔn)確及時(shí)，住院指征明確、診療計(jì)劃適宜，做到合理檢查和治療，病史書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有患方簽署知情同意和委托書(shū)。(3) 查3份腫瘤病史，診療活動(dòng)規(guī)范情況。 （二）會(huì)診管理41. 制定各類會(huì)診管理制度，對(duì)會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄、申請(qǐng)和承擔(dān)會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任有明確要求，保證會(huì)診質(zhì)量。2. 各級(jí)醫(yī)師均能遵循會(huì)診管理的有關(guān)規(guī)定?？剖议g普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘到位。3. 外院會(huì)診按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。查文件：(1) 會(huì)診管理制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份相關(guān)病史，會(huì)診記錄時(shí)限、申請(qǐng)和承擔(dān)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。(2) 抽查2個(gè)科室急會(huì)診到位時(shí)間。(3) 查外院會(huì)診相關(guān)資料。(4) 查管理部門(mén)的監(jiān)管記錄。 （三）出院指導(dǎo)41. 出院指導(dǎo)內(nèi)容全面，包括出院后注意事項(xiàng)，用藥、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等信息。2. 嚴(yán)格執(zhí)行隨訪制度，采用門(mén)診、電話等多種形式。由本院醫(yī)師進(jìn)行首次隨訪。3. 每位出院患者有出院小結(jié)，內(nèi)容記錄完整，并能為社區(qū)治療提供治療建議。查文件：(1) 隨訪制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份出院病史健康教育處方，內(nèi)容有針對(duì)性且患者知曉相關(guān)信息。(2) 查5份出院病史，出院小結(jié)中包括治療及隨訪建議。二十五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) 自評(píng)得分 分評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法 自評(píng)結(jié)果及扣分原因得分（一）手術(shù)質(zhì)量管理和重大手術(shù)報(bào)告審批管理61. 手術(shù)科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)和操作規(guī)程。2. 制定重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程。3. 制定與完善急診手術(shù)管理制度與流程。4. 手術(shù)科室有質(zhì)量管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成。5. 定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量和 “手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度” 的執(zhí)行情況，有并發(fā)癥預(yù)防和控制措施的相關(guān)記錄。6. 醫(yī)務(wù)科有監(jiān)管措施與改進(jìn)意見(jiàn)。7. 制定主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的制度，并定期整理分析。查文件：(1) 手術(shù)科室管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)和操作規(guī)程。(2) 重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程。(3) 主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2個(gè)科室質(zhì)量小組組成情況。(2) 抽查2個(gè)科室定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量記錄情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。(3) 查重大手術(shù)報(bào)告審批資料。(4) 查急診手術(shù)管理相關(guān)記錄材料。(5) 查醫(yī)務(wù)科重大手術(shù)監(jiān)管記錄和改進(jìn)意見(jiàn)。(6) 查“手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷上報(bào)”記錄及分析。（二）擇期手術(shù)圍手術(shù)期管理和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估61. 制定圍手術(shù)期管理制度。2. 實(shí)施病情與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定手術(shù)治療計(jì)劃/方案，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策；依據(jù)病情變化和再評(píng)估結(jié)果，調(diào)整診療方案。 3. 完善術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書(shū)等記錄。 查文件：(1) 圍手術(shù)期管理制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份手術(shù)病史：病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和再評(píng)估的記錄；手術(shù)方案制定的完整性；術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書(shū)完成情況。(2) 抽考2名手術(shù)醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期管理制度知曉情況。?。ㄈ┗颊咧橥?1. 由主刀醫(yī)師或一助在術(shù)前向患者或委托人告知術(shù)前診斷、手術(shù)指征與方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、并發(fā)癥、高值耗材的使用及其他可選擇的診療方案，患方簽署知情同意書(shū)。2. 術(shù)中如因各種原因需調(diào)整手術(shù)方式的，主刀醫(yī)師或一助應(yīng)及時(shí)充分告知患者委托人，并簽署知情同意書(shū)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽5份病史查術(shù)前知情同意書(shū)告知內(nèi)容的完整性。(2) 抽5份病史查手術(shù)談話醫(yī)師的資質(zhì)。(3) 抽病史查術(shù)中如因各種原因需調(diào)整手術(shù)方式的，術(shù)中再次向患者、家屬或委托人充分說(shuō)明的同意簽署記錄。（四）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用41. 醫(yī)院制定I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。2. 預(yù)防性抗菌藥的選擇，無(wú)特殊原因，使用一、二代頭孢類藥物，并于術(shù)前（切皮前）。手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可。接受清潔－污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可根據(jù)患者情況酌情延長(zhǎng)。3. 手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血量大于 1500 毫升時(shí)加用抗菌藥1次。4. 相關(guān)管理部門(mén)有監(jiān)控評(píng)價(jià)記錄。查文件：(1) 預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份出院手術(shù)病史抗菌藥物使用情況（用藥種類、用藥時(shí)間、超時(shí)手術(shù)或大出血時(shí)抗菌藥物的使用記錄）。(2) 抽考2名手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師對(duì)制度知曉情況。(3) 查管理部門(mén)監(jiān)控評(píng)價(jià)記錄，有持續(xù)改進(jìn)的措施。（五）正確書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄21. 手術(shù)主刀醫(yī)師或一助在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（主刀醫(yī)師確認(rèn)后簽名）與術(shù)后首次病程錄，包括假體材料、器材植入記錄，變更術(shù)式理由、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，告知患方術(shù)式變更情況以及術(shù)后診斷等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份手術(shù)病史中手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄，查看記錄內(nèi)容的及時(shí)性、完整性以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名。(2) 查5份手術(shù)病史中假體材料、器材植入記錄，變更術(shù)式時(shí)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，告知患方術(shù)式變更情況的記錄以及術(shù)后診斷等。（六）離體組織病理檢查和術(shù)后診療41. 術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)、治療、觀察與護(hù)理措施記入病史，由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑。2. 對(duì)手術(shù)離體組織做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。3. 病理報(bào)告與術(shù)后診斷不一致時(shí)，需進(jìn)行病例討論，結(jié)果有記錄。4. 依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)、放化療等方案。5. 有術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施。大型手術(shù)有預(yù)防“深靜脈栓塞”的醫(yī)囑。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份出院手術(shù)病史，術(shù)后診療相關(guān)內(nèi)容（包括術(shù)后康復(fù)、放化療、預(yù)防深靜脈栓塞等）是否規(guī)范。(2) 查5份出院手術(shù)病史，離體組織病理學(xué)檢查的報(bào)告單，病理報(bào)告與術(shù)后診斷不一致時(shí)，有討論記錄。（七）“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)管41. 醫(yī)院質(zhì)量管理的方案中，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋控制體系和相關(guān)制度。2. 將“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)重要依據(jù)。有醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)年度匯總分析記錄。3. 手術(shù)計(jì)劃/方案中明確是否需要分期完成手術(shù)。查文件：(1) “非計(jì)劃再次手術(shù)”監(jiān)控的相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查“非計(jì)劃再次手術(shù)” 年度匯總分析、評(píng)價(jià)和反饋的記錄。(2) 查2份分次手術(shù)病史（在手術(shù)計(jì)劃或方案中，有明確需分期完成手術(shù)的記錄）。二十六、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) 自評(píng)得分 分評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法自評(píng)結(jié)果及扣分原因得分（一）科室管理和人員資質(zhì)61. 建立科室質(zhì)量管理小組，開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有質(zhì)量評(píng)價(jià)和分析記錄（每季度1次）。