【正文】 轉院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務?，F場看能否分時段辦理出院手續(xù)，能否提供24小時服務?！綛】符合“C”，并有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施?，F場查是否有為特殊患者入出院提供的便民措施。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務科對上述工作進行督查、總結反饋情況，是否有改進措施。四、住院、轉診、轉科服務流程管理評 審 標 準評 價 要 點評審方法 在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。【C】，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程。查是否建立和實施雙向轉診制度與流程。抽查相關人員知曉情況?！綛】符合“C”，并實施雙向轉診服務監(jiān)管評價，有改善實施雙向轉診的措施。查是否實施雙向轉診監(jiān)管評價，是否有改進措施?！続】符合“B”，并，近三年呈上升勢態(tài)。、轉出的患者例數，在本區(qū)域名列前茅。查雙向轉診例數。查轉入、轉出的患者例數。 加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務?！綜】，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。、授權委托人告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬、授權委托人的知情同意。，保障診療的連續(xù)性。查轉診或轉診流程是否明確，是否履行知情同意，是否實行評估并做好相關準備。查經治醫(yī)師是否告知轉診或轉科理由，是否知情同意。查有無病情及資料交接制度并落實。抽查相關醫(yī)務人員知曉和執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。查醫(yī)務科對上述工作進行督查總結反饋情況，有無改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進轉診轉科服務有成效。查持續(xù)改進是否有成效。 加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度?！綜】。、預約管理相關制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數量要求，并進行詳細登記。查有無出院患者健康教育相關制度及落實情況。查出院患者隨訪，預約管理相關制度及落實情況。【B】符合“C”，并、授權委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。，不斷提高隨訪率。、檢查、總結、反饋，有改進措施?，F場抽查患者知曉和理解出院后醫(yī)囑的情況。查登記本看出院后隨訪的形式和隨訪率。查醫(yī)務科對上述工作督查總結反饋情況，有無改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預約管理有成效。查持續(xù)改進有無成效。五、基本醫(yī)療保障服務管理評 審 標 準評 價 要 點評審方法 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)。有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫(yī)?！綜】。查有無相關部門或專人負責基本醫(yī)療保障工作。查有無相關制度和相應的保障措施。查能否提供預約服務。抽查相關人員看是否熟悉并執(zhí)行上述制度?！綛】符合“C”，并，實施“先診療后結算”等措施，方便患者就醫(yī)。、檢查、總結、反饋，有改進措施。查是否開展“先診療后結算”服務。查主管職能部門對上述工作督查、結果反饋情況，查有無改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理有成效。查是否持續(xù)改進，是否有成效。 公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。公開醫(yī)療價格收費標準和公示基本醫(yī)療保障支付項目?！綜】?，F場查是否公示收費標準?，F場查是否公開醫(yī)療保險支付項目和標準?！綛】符合“C”，并。，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術。、檢查、總結、反饋，有改進措施?，F場查是否提供咨詢服務?，F場查看如何介紹基本醫(yī)療保障支付項目。查主管職能部門督查、總結反饋情況，查有無改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療收費管理有成效。查是否做到持續(xù)改進并有成效。 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權益，強化參保患者知情同意。【C】，提供基本醫(yī)療保障相關信息。現場查看是否提供相關信息。抽查基本醫(yī)療保障服務外診療項目是否事先征得知情同意。【B】符合“C”，并，并知情同意。、檢查、總結、反饋，有改進措施。抽查知情同意制度是否落實到位。主管職能部門對上述工作督查總結反饋等情況，是否有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進保障人員權益服務有成效。查是否持續(xù)改進并有成效。六、保障患者合法權益評 審 標 準評 價 要 點評審方法 醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分了解其權利。患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）【C】。，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。查有無相關制度并得到落實。查能否提供不同的診療方案。抽查醫(yī)務人員看是否熟知并尊重患者的合法權益。【B】符合“C”，并、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。、檢查、總結、反饋，有改進措施。抽查病歷看患者或近親屬、授權委托人簽字情況，是否能做到充分理解。查督查總結反饋等情況，查有無改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。查持續(xù)改進是否有成效。 主管醫(yī)師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。【C】。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的家屬或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。抽查術前談話、侵襲性性操作等談話 ，看知情同意等落實情況。抽查相關人員看熟悉和執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。查職能部門對上述工作督查總結反饋情況，查有無改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。查持續(xù)改進是否有成效。 開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！綜】?！綛】符合“C”，并、授權委托人充分參與診療決策。，并有效履行職責?！続】符合“B”，并實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。六、保障患者合法權益評 審 標 準評 價 要 點評審方法 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。【C】。，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況。查有無相關制度和具體措施。查有無相關制度和具體措施。抽查醫(yī)務人員對上述制度的知曉程度。抽查醫(yī)務人員，看保護患者隱私的情況?！綛】符合“C”，并?，F場看是否能盡量滿足患者的特殊要求。查有無協(xié)調處理機制。查有無主管部門監(jiān)督檢查此項工作?！続】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。查是否有整改措施并持續(xù)改進。 醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循?！綜】、知情同意以及告知方面培訓。，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。查培訓情況?，F場查醫(yī)患溝通情況，了解醫(yī)務人員溝通技巧。查書面知情同意制度執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。抽查相關醫(yī)務人員看知曉及執(zhí)行情況?！続】符合“B”，并有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務人員遵循的情況。查主管職能部門檢查上述工作的記錄。七、投訴管理評 審 標 準評 價 要 點評審方法 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【C】、意見箱、投訴電話等。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施?，F場查有無院領導接待室，有無院長接待日制度、意見箱、投訴電話等?，F場查看是否設立專門科室、專人接待投訴并有登記記錄。查每半年是否對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析培訓和考試，是否有獎罰措施。查是否有相關制度和明確的流程。查有無投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。【B】符合“C”，并“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。、檢查、總結、反饋，有改進措施?，F場查是否實行“首訴負責制”?，F場查有無投訴接待室，設施是否完善。查職能部門是否對上述度作進行督查總結和反饋，是否有改進措施?！続】符合“B”，并，各科科主任均應參加通報會。查是否每季召開一次專題討論會，各科科主任是否均參加（看簽到本）查職能部門的評價記錄。妥善處理醫(yī)療糾紛。【C】、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。、律師提供相關法律支持。查有無界定、處理制度與操作流程。查有無法律顧問及律師提供法律支持。抽查相關人員看是否熟悉流程及履職情況?！綛】符合“C”，并。、檢查、總結、反饋，有改進措施。查以哪些形式開展案例教育。查職能部門對上述工作進行督查總結反饋的情況，查有無改進措施?！続】符合“B”，并。查是否建立發(fā)言人制度。查持續(xù)改進是否有成效。 公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。【C】，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。，體現投訴處理的全過程?，F場查投訴的形式是幾種，是否方便快捷。查是否有完整的投訴登記。查有無規(guī)范的投訴處理程序?！綛】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。查投訴管理檔案?！続】符合“B”，并定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關管理部門和科室。查投訴資料歸類整理情況，看是否提供改進意見給相關部門及科室。 根據患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。根據患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務?！綜】。，體現投訴處理的全過程。，提高管理水平。現場看是否建立投訴渠道。同C②查是否根據投訴改進服務質量?！綛】符合“C”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結合。查是否將投訴與相關工作評價相結合?！続】符合“B”，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的滿意率。查是否通過投訴管理提高患者滿意度。 對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄?！綜】對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）。專門培訓查相關資料?！綛】符合“C”，并開展典型案例教育。查是否開展案例教育?！続】符合“B”，并有培訓效果評價。查培訓政策是否有評價。八、就診環(huán)境管理評 審 標 準評 價 要 點評審方法 為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。為患者提供就診接待、引導、咨詢服務?！綜】，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務標識。（如殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務）。，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。，易于患者識別?，F場查有無咨詢服務臺及專人服務，看是否熟知各服務流程?，F場查看醫(yī)院