【正文】 轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。現(xiàn)場看能否分時(shí)段辦理出院手續(xù)，能否提供24小時(shí)服務(wù)?！綛】符合“C”，并有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施?，F(xiàn)場查是否有為特殊患者入出院提供的便民措施?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科對上述工作進(jìn)行督查、總結(jié)反饋情況，是否有改進(jìn)措施。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)評(píng)審方法 在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。【C】，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。查是否建立和實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。抽查相關(guān)人員知曉情況?！綛】符合“C”，并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，有改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施。查是否實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管評(píng)價(jià)，是否有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并，近三年呈上升勢態(tài)。、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前茅。查雙向轉(zhuǎn)診例數(shù)。查轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)。 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！綜】，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。，保障診療的連續(xù)性。查轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診流程是否明確，是否履行知情同意，是否實(shí)行評(píng)估并做好相關(guān)準(zhǔn)備。查經(jīng)治醫(yī)師是否告知轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科理由，是否知情同意。查有無病情及資料交接制度并落實(shí)。抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉和執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查醫(yī)務(wù)科對上述工作進(jìn)行督查總結(jié)反饋情況，有無改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。查持續(xù)改進(jìn)是否有成效。 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。【C】。、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。查有無出院患者健康教育相關(guān)制度及落實(shí)情況。查出院患者隨訪，預(yù)約管理相關(guān)制度及落實(shí)情況?！綛】符合“C”，并、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。，不斷提高隨訪率。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?，F(xiàn)場抽查患者知曉和理解出院后醫(yī)囑的情況。查登記本看出院后隨訪的形式和隨訪率。查醫(yī)務(wù)科對上述工作督查總結(jié)反饋情況，有無改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。查持續(xù)改進(jìn)有無成效。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)評(píng)審方法 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)?！綜】。查有無相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障工作。查有無相關(guān)制度和相應(yīng)的保障措施。查能否提供預(yù)約服務(wù)。抽查相關(guān)人員看是否熟悉并執(zhí)行上述制度?！綛】符合“C”，并，實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查是否開展“先診療后結(jié)算”服務(wù)。查主管職能部門對上述工作督查、結(jié)果反饋情況，查有無改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。查是否持續(xù)改進(jìn)，是否有成效。 公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目?！綜】?，F(xiàn)場查是否公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場查是否公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并。，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?，F(xiàn)場查是否提供咨詢服務(wù)?，F(xiàn)場查看如何介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。查主管職能部門督查、總結(jié)反饋情況，查有無改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。查是否做到持續(xù)改進(jìn)并有成效。 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻１Ｕ细黝悈⒓踊踞t(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥??！綜】，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息?，F(xiàn)場查看是否提供相關(guān)信息。抽查基本醫(yī)療保障服務(wù)外診療項(xiàng)目是否事先征得知情同意。【B】符合“C”，并，并知情同意。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。抽查知情同意制度是否落實(shí)到位。主管職能部門對上述工作督查總結(jié)反饋等情況，是否有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。查是否持續(xù)改進(jìn)并有成效。六、保障患者合法權(quán)益評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)評(píng)審方法 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利?；颊呒捌浣H屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【C】。，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。查有無相關(guān)制度并得到落實(shí)。查能否提供不同的診療方案。抽查醫(yī)務(wù)人員看是否熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“C”，并、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。抽查病歷看患者或近親屬、授權(quán)委托人簽字情況，是否能做到充分理解。查督查總結(jié)反饋等情況，查有無改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。查持續(xù)改進(jìn)是否有成效。 主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！綜】。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。抽查術(shù)前談話、侵襲性性操作等談話 ，看知情同意等落實(shí)情況。抽查相關(guān)人員看熟悉和執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查職能部門對上述工作督查總結(jié)反饋情況，查有無改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。查持續(xù)改進(jìn)是否有成效。 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！綜】。【B】符合“C”，并、授權(quán)委托人充分參與診療決策。，并有效履行職責(zé)?！続】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。六、保障患者合法權(quán)益評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)評(píng)審方法 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。【C】。，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。查有無相關(guān)制度和具體措施。查有無相關(guān)制度和具體措施。抽查醫(yī)務(wù)人員對上述制度的知曉程度。抽查醫(yī)務(wù)人員，看保護(hù)患者隱私的情況。【B】符合“C”，并。現(xiàn)場看是否能盡量滿足患者的特殊要求。查有無協(xié)調(diào)處理機(jī)制。查有無主管部門監(jiān)督檢查此項(xiàng)工作?！続】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。查是否有整改措施并持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?！綜】、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。查培訓(xùn)情況。現(xiàn)場查醫(yī)患溝通情況，了解醫(yī)務(wù)人員溝通技巧。查書面知情同意制度執(zhí)行情況。【B】符合“C”，并相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員看知曉及執(zhí)行情況?！続】符合“B”，并有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況。查主管職能部門檢查上述工作的記錄。七、投訴管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)評(píng)審方法 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）【C】、意見箱、投訴電話等。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施?，F(xiàn)場查有無院領(lǐng)導(dǎo)接待室，有無院長接待日制度、意見箱、投訴電話等?，F(xiàn)場查看是否設(shè)立專門科室、專人接待投訴并有登記記錄。查每半年是否對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析培訓(xùn)和考試，是否有獎(jiǎng)罰措施。查是否有相關(guān)制度和明確的流程。查有無投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。【B】符合“C”，并“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?，F(xiàn)場查是否實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”?，F(xiàn)場查有無投訴接待室，設(shè)施是否完善。查職能部門是否對上述度作進(jìn)行督查總結(jié)和反饋，是否有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。查是否每季召開一次專題討論會(huì)，各科科主任是否均參加（看簽到本）查職能部門的評(píng)價(jià)記錄。妥善處理醫(yī)療糾紛。【C】、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。、律師提供相關(guān)法律支持。查有無界定、處理制度與操作流程。查有無法律顧問及律師提供法律支持。抽查相關(guān)人員看是否熟悉流程及履職情況?！綛】符合“C”，并。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查以哪些形式開展案例教育。查職能部門對上述工作進(jìn)行督查總結(jié)反饋的情況，查有無改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并。查是否建立發(fā)言人制度。查持續(xù)改進(jìn)是否有成效。 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案?！綜】，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。，體現(xiàn)投訴處理的全過程。現(xiàn)場查投訴的形式是幾種，是否方便快捷。查是否有完整的投訴登記。查有無規(guī)范的投訴處理程序。【B】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。查投訴管理檔案?！続】符合“B”，并定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。查投訴資料歸類整理情況，看是否提供改進(jìn)意見給相關(guān)部門及科室。 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)?！綜】。，體現(xiàn)投訴處理的全過程。，提高管理水平?，F(xiàn)場看是否建立投訴渠道。同C②查是否根據(jù)投訴改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量?！綛】符合“C”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合。查是否將投訴與相關(guān)工作評(píng)價(jià)相結(jié)合?！続】符合“B”，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。查是否通過投訴管理提高患者滿意度。 對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄?！綜】對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。專門培訓(xùn)查相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并開展典型案例教育。查是否開展案例教育。【A】符合“B”，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。查培訓(xùn)政策是否有評(píng)價(jià)。八、就診環(huán)境管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)評(píng)審方法 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)?！綜】，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。，易于患者識(shí)別。現(xiàn)場查有無咨詢服務(wù)臺(tái)及專人服務(wù)，看是否熟知各服務(wù)流程?，F(xiàn)場查看醫(yī)院