【正文】 術(shù)和技能要求”，有考核記錄。查急診科年度培訓(xùn)計(jì)劃和落實(shí)情況。抽查急診科值班人員工作年限。，有記錄。急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專(zhuān)業(yè)能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?，F(xiàn)場(chǎng)查有無(wú)急診服務(wù)流程（常見(jiàn)急診）。查病歷看急診搶救是否由主治醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)?！綛】符合“C”，并、兒科專(zhuān)業(yè)急診工作，提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！?4小時(shí)7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。同C④同C④同C④查醫(yī)務(wù)科對(duì)急診搶救工作的監(jiān)督評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)工作是否落實(shí)?！?4小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。、留觀(guān)患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。查有無(wú)首診負(fù)責(zé)制，抽查醫(yī)務(wù)人員是否熟知并執(zhí)行。查有無(wú)急診病歷質(zhì)控，是否將結(jié)果納入個(gè)人技能評(píng)價(jià)。查是否有完善的病情與資料交接。查急診登記本看是否標(biāo)明患者來(lái)源、去向，是否有急救全過(guò)程記錄可以追溯。，提高搶救效率。查急診科能否事先獲得轉(zhuǎn)診患者信息，提前做好搶救準(zhǔn)備?！綜】。、部門(mén)的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。查相關(guān)記錄看重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救是否由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。查有無(wú)緊急情況下的各科室、各部門(mén)協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。查醫(yī)務(wù)科對(duì)急診急救工作有無(wú)監(jiān)督管，能否做到每半年對(duì)急救體系評(píng)價(jià)一次，得到持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。，共分為四級(jí)：（1）1 級(jí)/A 級(jí)：瀕危病人。（3）3 級(jí)/C 級(jí)：急癥病人。、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，掌握履職要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否將病人分級(jí)?！綛】符合“C”，并?，F(xiàn)場(chǎng)查急危重病患者與一般急診患者是否分區(qū)救治?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)存在問(wèn)題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。有急診留觀(guān)患者管理制度與流程，控制留觀(guān)時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。查急診留觀(guān)患者的留觀(guān)時(shí)間。，及時(shí)妥善處。抽查相關(guān)醫(yī)師是否知曉相關(guān)制度。原則應(yīng)無(wú)超過(guò)72小時(shí)留觀(guān)病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長(zhǎng)）。三、急診綠色通道管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)評(píng)審方法 建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?！綜】（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。“兩區(qū)”。查有無(wú)界定相關(guān)科室職責(zé)與配合的流程?！綛】符合“C”，并、危急重?fù)尵炔∪怂急壤蟮尼t(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級(jí)和2級(jí)病人處置，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。（3）綠區(qū)，即4級(jí)病人診療區(qū)。查醫(yī)務(wù)科履行監(jiān)管責(zé)任情況，對(duì)存在問(wèn)題是否有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行。對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（包括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。查醫(yī)院文件看是否有重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限，是否有技術(shù)設(shè)施方面的保障措施。抽查相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉情況。，措施落實(shí)到位。查是否用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理和協(xié)調(diào)各相關(guān)科室服務(wù)。抽查職能部門(mén)人員了解知曉情況，查相關(guān)記錄看是否有改進(jìn)措施。查相關(guān)資料看來(lái)源與救治效果，評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。，需急診會(huì)診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。查有無(wú)急診搶救與會(huì)診相關(guān)制度（含時(shí)限規(guī)定）。抽查相關(guān)科室人員了解知曉情況及落實(shí)情況。，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。同C②查手術(shù)室有關(guān)手術(shù)的登記。儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。查保障措施及落實(shí)情況。查有無(wú)專(zhuān)人保養(yǎng)維護(hù)。查醫(yī)務(wù)科監(jiān)管情況，有無(wú)改進(jìn)措施?，F(xiàn)場(chǎng)查看急救設(shè)備完好率，查應(yīng)急調(diào)配情況?！綜】，方便查詢(xún)。%（一年內(nèi)，下同）。查操作常規(guī)是否隨設(shè)備存放。抽查醫(yī)護(hù)人員看各種搶救設(shè)備的正確使用率。，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。同C②抽查急診主治醫(yī)師技能掌握情況?！続】符合“B”，并急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。查相關(guān)實(shí)施方案和工作記錄。抽查急診科員工對(duì)規(guī)章制度知曉情況和履職情況。，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。查急診科相關(guān)登記，看上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。查是否每年對(duì)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范等進(jìn)行修訂，并對(duì)修訂過(guò)的內(nèi)容進(jìn)行再培訓(xùn)、再使用、再完善?！皣?yán)重程度評(píng)估”，結(jié)果有分析。查醫(yī)院相關(guān)小組活動(dòng)的記錄，查評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。查是否能利用軟件開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有完整的資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。，并告知患者原因和處理方案。查相關(guān)制度執(zhí)行情況，看有無(wú)相關(guān)的服務(wù)流程?，F(xiàn)場(chǎng)查是否能為患者提供指導(dǎo)和各種便民措施。現(xiàn)場(chǎng)查轉(zhuǎn)科病人是否有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送，是否有記錄。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查醫(yī)務(wù)科對(duì)上述工作督查總結(jié)反饋情況，是否有改進(jìn)措施。查改進(jìn)服務(wù)流程是否有成效。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?！綜】、便捷的入院制度與流程。，并能履職。查是否規(guī)定危重患者先行搶救。【B】符合“C”，并制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助?，F(xiàn)場(chǎng)看能否分時(shí)段辦理出院手續(xù)，能否提供24小時(shí)服務(wù)?，F(xiàn)場(chǎng)查是否有為特殊患者入出院提供的便民措施。醫(yī)務(wù)科對(duì)上述工作進(jìn)行督查、總結(jié)反饋情況，是否有改進(jìn)措施。在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門(mén)組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。抽查相關(guān)人員知曉情況。查是否實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管評(píng)價(jià)，是否有改進(jìn)措施。、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前茅。查轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。查經(jīng)治醫(yī)師是否告知轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科理由，是否知情同意。抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉和執(zhí)行情況。查醫(yī)務(wù)科對(duì)上述工作進(jìn)行督查總結(jié)反饋情況，有無(wú)改進(jìn)措施。查持續(xù)改進(jìn)是否有成效。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪(fǎng)預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。查有無(wú)出院患者健康教育相關(guān)制度及落實(shí)情況?！綛】符合“C”，并、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查登記本看出院后隨訪(fǎng)的形式和隨訪(fǎng)率?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪(fǎng)預(yù)約管理有成效。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)評(píng)審方法 有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)?！綜】。查有無(wú)相關(guān)部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障工作。查能否提供預(yù)約服務(wù)?！綛】符合“C”，并，實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。查是否開(kāi)展“先診療后結(jié)算”服務(wù)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。 公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目?！綜】?，F(xiàn)場(chǎng)查是否公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。現(xiàn)場(chǎng)查看如何介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。 保障各類(lèi)基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意?！綜】，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否提供相關(guān)信息。【B】符合“C”，并，并知情同意。抽查知情同意制度是否落實(shí)到位?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。六、保障患者合法權(quán)益評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)評(píng)審方法 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。查有無(wú)相關(guān)制度并得到落實(shí)。抽查醫(yī)務(wù)人員看是否熟知并尊重患者的合法權(quán)益。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查督查總結(jié)反饋等情況，查有無(wú)改進(jìn)措施。查持續(xù)改進(jìn)是否有成效。向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。抽查術(shù)前談話(huà)、侵襲性性操作等談話(huà) ，看知情同意等落實(shí)情況。【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。 開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意?！綜】?！綛】符合“C”，并、授權(quán)委托人充分參與診療決策。【A】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。查有無(wú)相關(guān)制度和具體措施。抽查醫(yī)務(wù)人員，看保護(hù)患者隱私的情況?，F(xiàn)場(chǎng)看是否能盡量滿(mǎn)足患者的特殊要求。查有無(wú)主管部門(mén)監(jiān)督檢查此項(xiàng)工作。查是否有整改措施并持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。查培訓(xùn)情況。查書(shū)面知情同意制度執(zhí)行情況。抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員看知曉及執(zhí)行情況。查主管職能部門(mén)檢查上述工作的記錄。貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。、專(zhuān)職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。現(xiàn)場(chǎng)查有無(wú)院領(lǐng)導(dǎo)接待室，有無(wú)院長(zhǎng)接待日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話(huà)等。查每半年是否對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析培訓(xùn)和考試，是否有獎(jiǎng)罰措施。查有無(wú)投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?，F(xiàn)場(chǎng)查是否實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。查職能部門(mén)是否對(duì)上述度作進(jìn)行督查總結(jié)和反饋，是否有改進(jìn)措施。妥善處理醫(yī)療糾紛。、律師提供相關(guān)法律支持。查有無(wú)界定、處理制度與操作流程。抽查相關(guān)人員看是否熟悉流程及履職情況。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督查總結(jié)反饋的情況，查有無(wú)改進(jìn)措施。查持續(xù)改進(jìn)是否有成效。公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話(huà)，建立健全投訴檔案。，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程?，F(xiàn)場(chǎng)查投訴的形式是幾種，是否方便快捷。查有無(wú)規(guī)范的投訴處理程序。查投訴管理檔案。查投訴資料歸類(lèi)整理情況，看是否提供改進(jìn)意見(jiàn)給相關(guān)部門(mén)及科室。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程?，F(xiàn)場(chǎng)看是否建立投訴渠道?！綛】符合“C”，并將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門(mén)工作評(píng)價(jià)相結(jié)合?！続】符合“B”，并通過(guò)投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿(mǎn)意率。 對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)?！綜】對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。【B】符合“C”，并開(kāi)展典型案例教育?！続】符合“B”，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。八、就診環(huán)境管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)評(píng)審方法 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)?！綜】，專(zhuān)人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。，適宜的供患者停放車(chē)輛的區(qū)域。，易于患者識(shí)別?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院有