【正文】 帶”作為識別標示的相關制度。查文件：(1) “腕帶”識別相關制度。(2) 現場詢問2位員工對使用“腕帶”標示知曉情況。現場檢查：(1) 查職能部門督導記錄和對督導結果進行分析的資料。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師下達書面醫(yī)囑，書寫規(guī)范,不采用口頭或電話通知方式下達醫(yī)囑。現場檢查：(1) 考核2個病區(qū)2例查房時下達醫(yī)囑情況，執(zhí)行情況是否規(guī)范。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行情況的分析資料。護士接口頭臨時醫(yī)囑后，應完整復述并得醫(yī)生確認，執(zhí)行時實施雙人核查。現場檢查：(1) 抽查2個病區(qū)醫(yī)師和護士各2人，實施急危重患者搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。十、執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、部位及術式發(fā)生錯誤(10分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分（一）手術安全核查與工作流程51. 制定“手術安全核查、風險評估”制度并建立工作流程。3. 醫(yī)務科和護理部實施監(jiān)管，有體現持續(xù)改進內容/案例的記錄。現場檢查：(1) 查相關記錄5份。（二）手術部位識別標示管理51. 制定手術部位識別標示制度并建立工作流程。查文件：(1) 手術部位識別標示制度。(2) 詢問2位患者參與情況?！?十一、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實院感控制基本要求(10分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分（一）手衛(wèi)生管理規(guī)范和設施51. 按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定手部衛(wèi)生管理制度、規(guī)范程序。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施?，F場檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法”程序的知曉情況?！　。ǘ┦中l(wèi)生監(jiān)測管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測手衛(wèi)生設備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關部門和員工反饋。(2) 根據監(jiān)管流程查職能部門的監(jiān)管記錄、反饋資料，記錄中應體現持續(xù)改進的內容，提供典型案例。2. 制定高濃度電解質等特殊藥品存放區(qū)域、標識和儲存方法的相關規(guī)章制度。查文件：(1) 特殊藥品管理使用的相關制度。(2) 查易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標識。2. 給藥時（口服藥、注射用藥）加強核對，確保安全。(2) 根據醫(yī)院查對制度，抽查2個病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對程序是否規(guī)范。2. 檢驗科保存“危急值”處理記錄。4. 醫(yī)護人員接 “危急值”報告，進行復述確認無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。查文件：(1) “危急值”報告制度。(2) 抽查2個相關科室（病區(qū)）“危急值”登記，每病區(qū)核對5個“危急值”記錄數值，重點是急診科、手術室、ICU。(4) 抽查2名檢驗人員對 “危急值”檢驗項目及內容的知曉情況。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血氣、血常規(guī)項目、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、心肌損傷標記等。(2) 抽考2名檢驗人員知曉情況。 2. 對有跌倒/墜床風險的患者，使用警示標識，制定防范措施。4. 護理部定期檢查科室對跌倒/墜床防范措施落實情況，并有記錄?，F場檢查：(1) 查5例相關患者，看有無警示標識及告知記錄。(3) 護理部對發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄。2. 制定壓瘡診療及護理規(guī)程。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關制度、預案及處理流程?，F場檢查：(1) 抽查5例患者壓瘡風險評估記錄，護理措施和記錄?！　∈?、主動報告醫(yī)療質量安全事件(12分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分（一）主動報告醫(yī)療質量安全事件41. 制定醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療質量安全事件與隱患缺陷的制度與流程。查文件：(1) 醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療質量安全事件與隱患缺陷相關制度。(2) 查2名醫(yī)務人員對報告途徑的知曉情況?！　。ǘ┲鲃訄蟾驷t(yī)療質量安全事件激勵措施4，鼓勵醫(yī)務人員主動報告?，F場檢查：(1) 查醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療質量安全事件與隱患缺陷激勵措施的落實情況。對重大醫(yī)療質量安全事件進行原因分析?，F場檢查：(1) 查醫(yī)療質量安全工作計劃和具體改進措施、督查、整改的相關記錄。十六、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理(10分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分（一）協助患方正確理解、選擇診療方案51. 采用多種形式，對患者及其家屬提供有關疾病防治、輸血等知識的宣傳和指導?，F場檢查：(1) 查門診、住院相關資料，如疾病防治知識和健康宣教手冊等。 　?。ǘ┲鲃友埢颊邊⑴c醫(yī)療安全管理51. 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，如身份識別、手術部位確認、藥物使用，尤其是患者在接受介入、手術等有創(chuàng)檢查和治療前?，F場檢查：(1) 詢問2位患者對身份識別、手術部位確認、藥物使用參與的知曉情況。(3) 詢問2位患者是否知曉可向藥學人員詢問安全用藥的情況。2. 相關委員會人員構成合理，職能明確，有工作條例。 查文件：(1) 醫(yī)院建立相關委員會的文件，包括人員組成、工作職責和條例。 (2) 查2名委員會成員對會議內容的知曉度。明確醫(yī)療質量、安全管理和持續(xù)改進目標與方案。2. 實行質量管理問責制，院長與臨床醫(yī)技科室主任每年簽訂《醫(yī)療質量管理目標責任書》。(2) 查院長辦公會記錄，內容涵蓋醫(yī)療質量、安全管理和持續(xù)改進方案。（三）醫(yī)療質量管理和多部門協調機制41. 建立專門的質量管理部門（如醫(yī)務科、護理部、門診部等），職責明確，工作制度完善。3. 建立多部門質量管理協調機制，通過例會制度重點解決涉及跨部門的醫(yī)療質量與安全管理的問題。現場檢查：(1) 查質量管理部門年度工作計劃。（四）臨床醫(yī)技科室質量管理41. 科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人，負責醫(yī)療質量與安全管理?？浦魅?、護士長及具資質人員組成質量管理小組。3. 進行科室質量管理和監(jiān)控，每季度自評1次，提出持續(xù)改進措施，并報醫(yī)院職能部門。(2) 查2個臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質量監(jiān)控數據和講評分析記錄。十八、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進(35分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分（一）醫(yī)療質量管理制度81. 制定醫(yī)療質量管理規(guī)章制度，并及時更新完善。落實疑難病例討論、危重病例搶救、交接班、術前討論、死亡病例討論、業(yè)務學習等制度。查文件：(1) 醫(yī)療質量管理制度及更新。(2) 查老年病科醫(yī)療質量管理和核心制度落實情況。 2. 對醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)（危重患者搶救、圍手術期管理、抗菌藥物使用、臨床用血、有創(chuàng)診療操作等）進行檢查與評估，提出改進措施，并有信息反饋渠道。 3. 建立臨床與醫(yī)技科室間有效溝通機制，醫(yī)技科室定期征求臨床對輔助檢查及時性和準確性的意見。查文件：(1) 重點部門與重要崗位人員職責。 (2) 查全院性質量講評記錄。(4) 抽考重點部門、重要崗位2名醫(yī)務人員崗位職責知曉情況。2. 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，開展“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓考核，各科室針對不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開展培訓及考核，每年1次，考核合格率100%。(2) “三基”培訓考核制度。(2) 查2個科室 “三基”考核記錄。2. 制定全院衛(wèi)技人員醫(yī)療風險防范和控制技能的培訓計劃并實施，1年至少2次。查文件：(1) 醫(yī)療風險防范和控制的相關制度。(2) 查醫(yī)療安全分析講評記錄（可在質量講評中體現），訪談5名醫(yī)護人員知曉情況。2. 院領導定期向全院管理骨干通報質量與安全管理評估分析情況，至少每月1次。現場檢查：(1) 查醫(yī)院與科室領導接受質量管理培訓及參與質量改進活動的相關資料。(3) 查院周會記錄，每月至少1次包含質量管理與改進內容。（六）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息系統(tǒng)51. 職能部門監(jiān)控下述項目，建立信息系統(tǒng)：（1）合理用藥；（2）合理用血；（3）圍手術期管理與手術分級；（4）醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報告；（5）病案質量；（6）醫(yī)療糾紛處理；（7）醫(yī)療護理差錯。現場檢查：(1) 查職能部門相關監(jiān)控項目信息系統(tǒng)和相關數據。十九、臨床路徑和單病種質量管理與持續(xù)改進（20分）評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分（一）臨床路徑管理101. 醫(yī)院設置相應組織機構，負責制度制定、管理評估、人員培訓及組織協調等。3. 將臨床路徑數據進行信息化管理，與醫(yī)院信息化建設相銜接。查文件：(1) 領導小組、實施小組組成的相關文件?，F場檢查：(1) 查5個病種，10份病史記錄、變異退徑記錄、健康宣教和知情同意情況。(3) 查試點專業(yè)和病種的質量和衛(wèi)生經濟學分析報告。(5) 查臨床路徑月報表。2. 實施單病種質量控制與評估，定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的5個單病種，進行質量和費用分析，提出改進措施。查文件：(1) 單病種診療規(guī)范。評分方法：每個病種查3份病史，按單病種檢查表評判分值。(6) 查單病種質量指標信息上報資料。制定醫(yī)療技術分級管理制度。定期對醫(yī)療技術（尤其新技術）進行安全性、有效性和合理應用評估。4. 出現《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》第四十一條規(guī)定情形的，立即停止該項醫(yī)療技術并向衛(wèi)生行政審批部門報告。查文件：(1) 醫(yī)療技術分級管理制度。(2) 根據醫(yī)療技術分級管理制度查醫(yī)療技術的安全性、有效性和合理應用情況的評估資料。(4) 查按規(guī)定應重審的情況是否重新申請。2. 根據醫(yī)院功能、任務和技術能力對第一類醫(yī)療技術實施嚴格管理。(2) 查第一類醫(yī)療技術目錄及管理資料，開展技術項目在診療科目范圍內。2. 建立手術醫(yī)師（包括介入和麻醉）能力評價與再授權的機制，實施動態(tài)、長效管理。查文件(1) 手術分級授權管理、手術能力定期評價與再授權的相關制度及考評組織。(2) 抽查10份手術記錄，查手術醫(yī)師手術權限的符合性。(4) 查手術室醫(yī)師授權名單。定期召開會議（每年至少2次），對醫(yī)院感染管理現狀進行分析，提出改進措施。3. 制定醫(yī)院感染預防與控制的規(guī)章制度。5. 醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋。(2) 院感管理部門規(guī)章制度。隨機抽查委員會2名參會成員對院感相關內容知曉情況。(3) 查醫(yī)院感染管理部門的設置和人員配置?！。ǘ┽t(yī)院感染防控知識培訓與教育41. 有院感培訓計劃，每年至少開展1次全院培訓，培訓內容符合本院工作要求。3. 醫(yī)院感染管理部門負責人每年參加醫(yī)院感染會議或感染控制專業(yè)知識培訓?，F場檢查：(1) 查當年院感培訓計劃和培訓記錄。(3) 查上年度院感部門負責人參加院感會議或崗位培訓的相關資料。（三）應用院感信息資源指導合理使用抗菌藥物31. 建立細菌耐藥監(jiān)測及預警機制?，F場檢查：(1) 查細菌耐藥監(jiān)測與預警反饋資料（前5位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率）。2. 按《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定重點部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標降低院感風險。(2) 查院感科對重點部門院感采樣監(jiān)測記錄。2. 制定院感暴發(fā)報告制度、處置預案，醫(yī)務人員、院感管理人員和主管院長掌握院感暴發(fā)報告程序。每年進行現患率調查，院感現患率不超過10%。現場檢查：(1) 查1年內ICU病區(qū)上述感染情況調查。(3) 查醫(yī)院感染監(jiān)測設施，上年度院感現患率及變化趨勢調查情況的資料。（六）多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制規(guī)范與程序41. 制定多重耐藥菌管理制度并實施。3. 對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓。(2) 查院感科細菌耐藥性監(jiān)測反饋資料。(4) 現場查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解該病區(qū)消毒、隔離、標識和防控措施落實情況。2. 各部門醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理要求。4. 院感科定期對醫(yī)療廢物的處置進行督查。現場檢查：(1) 查2個部門醫(yī)療廢物分類收集點標識、廢物分類及存放容器是否符合要求。（八）消毒隔離管理31. 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》的要求，隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。重點部門消毒隔離工作符合要求。(2) 查重點部門消毒隔離設施與工作規(guī)范。 2. 實施分層掛號、收費，做到掛號、收費通柜。鼓勵用電話、網絡、短信告知患者檢查結果?，F場檢查：(1) 查門診布局、院感控制、就診流程與連貫性可及服務實施情況。(3) 查三大常規(guī)和普通放射檢查是否做到30分鐘出報告?！。ǘ╅T診科室設置和醫(yī)師配置51. 門診科室設置和醫(yī)師配置合理，中醫(yī)門診專業(yè)≥2個。現場檢查：(1) 查門診科室設置及中醫(yī)門診專業(yè)設置。（三）門診質量管理51. 門診各項規(guī)章制度齊全，崗位職責明確。3. 制定門診醫(yī)療文書質量管理制度，定期督查?，F場檢查：(1) 查門診首診負責制督查的相關記錄。(3) 查5份門診病史的書寫規(guī)范情況。2. 發(fā)熱、腸道、肝炎門診獨立設置，有專用診療場所。查文件：(1) 傳染病預檢、分診制度。(2) 查發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者的分流和登記