【正文】 (3) 查5份門診病史的書寫規(guī)范情況。鼓勵用電話、網(wǎng)絡(luò)、短信告知患者檢查結(jié)果。(4) 現(xiàn)場查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解該病區(qū)消毒、隔離、標識和防控措施落實情況。(2) 查院感科對重點部門院感采樣監(jiān)測記錄。(3) 查醫(yī)院感染管理部門的設(shè)置和人員配置。查文件(1) 手術(shù)分級授權(quán)管理、手術(shù)能力定期評價與再授權(quán)的相關(guān)制度及考評組織。定期對醫(yī)療技術(shù)（尤其新技術(shù)）進行安全性、有效性和合理應用評估?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5個病種，10份病史記錄、變異退徑記錄、健康宣教和知情同意情況。2. 院領(lǐng)導定期向全院管理骨干通報質(zhì)量與安全管理評估分析情況，至少每月1次。 (2) 查全院性質(zhì)量講評記錄。(2) 查2個臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)和講評分析記錄。2. 實行質(zhì)量管理問責制，院長與臨床醫(yī)技科室主任每年簽訂《醫(yī)療質(zhì)量管理目標責任書》?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診、住院相關(guān)資料，如疾病防治知識和健康宣教手冊等?！　∈濉⒅鲃訄蟾驷t(yī)療質(zhì)量安全事件(12分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件41. 制定醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的制度與流程。(2) 抽考2名檢驗人員知曉情況。2. 給藥時（口服藥、注射用藥）加強核對，確保安全?！?十一、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實院感控制基本要求(10分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）手衛(wèi)生管理規(guī)范和設(shè)施51. 按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定手部衛(wèi)生管理制度、規(guī)范程序。護士接口頭臨時醫(yī)囑后，應完整復述并得醫(yī)生確認，執(zhí)行時實施雙人核查。（產(chǎn)房與新生兒室/科；手術(shù)室/麻醉科與病房、 ICU ；急診科與病房、手術(shù)室、ICU 之間）。(3) 查投訴與醫(yī)務人員績效考核的相關(guān)資料。查文件：(1) 投訴管理制度。查文件：(1) 保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。(5) 查醫(yī)藥價格咨詢或投訴由專人負責解答和處理情況。(5) 查本市醫(yī)?；颊唛T急診復診率。(2) 職能部門對交接制度與流程進行檢查、評估、整改措施和效果評價的資料。2. 制定重大突發(fā)公共事件救治預案，定期評價處理緊急事件的反應能力。查文件：(1) 控煙工作及獎懲的相關(guān)制度。3. 逐步推行“一站式”付費。3. 預約掛號采取實名制。6．執(zhí)行醫(yī)保政策，無因違反規(guī)定被市醫(yī)保部門中止定點醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或取消醫(yī)保定點資格的情況。目 錄 第一類 必備標準 ……………………………………………………………………………………………………………………………1第二類 準入標準（100分） …………………………………………………………………………………………………………………2第三類 基本標準（1000分） ………………………………………………………………………………………………………………6第一部分 改進醫(yī)院服務管理（80分） ………………………………………………………………………………………………………6一、 開展預約診療 （10分）……………………………………………………………………………………………………………………6二、 優(yōu)化門診流程，落實便民措施，開展志愿服務活動（12分） ……………………………………………………………………7三、 加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者（10分） ……………………………………………………………………………8四、 改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務流程（6分） ………………………………………………………………………………………………9五、 醫(yī)療保險服務和價格管理（15分）………………………………………………………………………………………………………10六、 維護患者的合法權(quán)益（15分）……………………………………………………………………………………………………………12七、 加強投訴管理，推進醫(yī)療糾紛人民調(diào)解（12分）………………………………………………………………………………………12第二部分 患者安全目標（100分） …………………………………………………………………………………………………………13八、 嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份(18分)…………………………………………………………………………………………13九、 建立醫(yī)務人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑(10分)………………………………………………………………………………15十、 執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤(10分)……………………………………………………………………16十一、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實院感控制基本要求(10分) …………………………………………………………………………………17十二、 規(guī)范特殊藥物的管理，保障用藥安全(10分) ………………………………………………………………………………………18十三、 建立臨床“危急值”報告制度(10分) ………………………………………………………………………………………………19十四、 防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) ………………………………………………………………………………………20十五、 主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件(12分) …………………………………………………………………………………………………21十六、 鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理(10分) …………………………………………………………………………………………………22第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（450分） ……………………………………………………………………………………………23十七、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) ……………………………………………………………………………………………………………23十八、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(35分) ……………………………………………………………………………………………………24十九、 臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(20分) ……………………………………………………………………………………26二十、 醫(yī)療技術(shù)管理(30分) …………………………………………………………………………………………………………………27二十一、 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(30分) …………………………………………………………………………………………………28二十二、 門診管理與持續(xù)改進(20分) ………………………………………………………………………………………………………30二十三、 急診管理與持續(xù)改進(25分) ………………………………………………………………………………………………………31二十四、 住院診療管理與持續(xù)改進(15分) …………………………………………………………………………………………………33二十五、 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(30分) …………………………………………………………………………………………………34二十六、 麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(20分) …………………………………………………………………………………………37二十七、 重癥醫(yī)學科（室）管理與持續(xù)改進(25分) ………………………………………………………………………………………39二十八、 醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(25分) ……………………………………………………………………………………………41二十九、 臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(25分) ……………………………………………………………………………………………43三十、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(30分) …………………………………………………………………………………………45三十一、 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(15分) …………………………………………………………………………………………………48三十二、 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(25分) …………………………………………………………………………………………………50三十三、 感染性疾病管理與持續(xù)改進(15分) ………………………………………………………………………………………………52三十四、 血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(15分) ……………………………………………………………………………………………53三十五、 病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(30分) …………………………………………………………………………………………………55第四部分 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（120分） …………………………………………………………………………………………57三十六、 護理管理組織 (15分) ……………………………………………………………………………………………………………57三十七、 護理人力資源管理(20分) …………………………………………………………………………………………………………58三十八、 臨床護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(40分) ……………………………………………………………………………………………59三十九、 臨床護理安全管理與持續(xù)改進(20分) ……………………………………………………………………………………………62四十、 特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(25分) ……………………………………………………………………………………………64第五部分 醫(yī)院管理（250分） ……………………………………………………………………………………………………………67四十一、 依法執(zhí)業(yè)(15分) ………………………………………………………………………………………………………………… 67四十二、 組織機構(gòu)和計劃管理(30分) ……………………………………………………………………………………………………… 68四十三、 人力資源與科室設(shè)置(25分) ……………………………………………………………………………………………………… 70四十四、 應急管理(20分) …………………………………………………………………………………………………………………… 72四十五、 信息管理(25分) …………………………………………………………………………………………………………………… 74四十六、 科研教學管理（30分）…………………………………………………………………………………………………………… 76四十七、 財務、收費、審計管理(25分)………………………………………………………………………………………………………77四十八、 后勤保障管理(30分) ……………………………………………………………………………………………………………… 79四十九、 醫(yī)學裝備管理(20分) ……………………………………………………………………………………………………………… 82五十、 精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風管理與社會評價(15分) ……………………………………………………………………………… 84五十一、 院務公開管理(15分) ……………………………………………………………………………………………………………… 86第六部分 醫(yī)院運行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評價指標 ……………………………………………………………………………………… 87五十二、 醫(yī)院運行基本統(tǒng)計數(shù)據(jù) …………………………………………………………………………………………………………88五十三、 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標………………………………………………………………………………………………………89五十四、 單病種質(zhì)量監(jiān)測指標…………………………………………………………………………………………………………………99五十五、 急診與重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標 …………………………………………………………………………………………105五十六、 合理用藥監(jiān)測指標 …………………………………………………………………………………………………108五十七、 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 ………………………………………………………………………………………………………111第四類 技術(shù)標準（150分） ……………………………………………………………………………………………………………………113第一類指標 必備標準（評審周期內(nèi)）項 目主 要 內(nèi) 容通過服務范圍服務范圍覆蓋多個社區(qū)，為區(qū)域性醫(yī)療中心，承擔一定數(shù)量的周邊區(qū)域診療任務。（五） 員工培訓是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。第二類指標為準入標準，主要反映醫(yī)院規(guī)模、承擔任務與效率、人員結(jié)構(gòu)、重點學科建設(shè)以及科研教學基本能力與水平，共計100分，合格線為85分。它包括五年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃和目標等。（八） 質(zhì)量管理體現(xiàn)全面質(zhì)量管理的理念。7．在社會評價隨機抽樣中獲得較高滿意度，上一年度對外公示的萬人問卷調(diào)查滿意度≥85%。3. 建立與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務渠道。2. 公開出診信息，提供咨詢服務，并有專人負責醫(yī)療信息的定期維護，及時準確發(fā)布更改信息。(6) 查節(jié)假日門診開設(shè)情況。5. 急診各部門提供全天候連續(xù)服務。(5) 查急診會診10分鐘到位情況。3. 告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P(guān)醫(yī)保信息與自負費用的診療項目。3. 費用結(jié)算方式便捷，出院結(jié)算全年無休，實行“先診療后結(jié)算”。(2) 詢問1位患者知情選擇權(quán)的知曉情況。(2) 抽查2位醫(yī)務人員對維護與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知