【正文】 （十） 持續(xù)改進是醫(yī)院評審的重要指導思想。目 錄 第一類 必備標準 ……………………………………………………………………………………………………………………………1第二類 準入標準（100分） …………………………………………………………………………………………………………………2第三類 基本標準（1000分） ………………………………………………………………………………………………………………6第一部分 改進醫(yī)院服務(wù)管理（80分） ………………………………………………………………………………………………………6一、 開展預約診療 （10分）……………………………………………………………………………………………………………………6二、 優(yōu)化門診流程，落實便民措施，開展志愿服務(wù)活動（12分） ……………………………………………………………………7三、 加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者（10分） ……………………………………………………………………………8四、 改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程（6分） ………………………………………………………………………………………………9五、 醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理（15分）………………………………………………………………………………………………………10六、 維護患者的合法權(quán)益（15分）……………………………………………………………………………………………………………12七、 加強投訴管理，推進醫(yī)療糾紛人民調(diào)解（12分）………………………………………………………………………………………12第二部分 患者安全目標（100分） …………………………………………………………………………………………………………13八、 嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份(18分)…………………………………………………………………………………………13九、 建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑(10分)………………………………………………………………………………15十、 執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤(10分)……………………………………………………………………16十一、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實院感控制基本要求(10分) …………………………………………………………………………………17十二、 規(guī)范特殊藥物的管理，保障用藥安全(10分) ………………………………………………………………………………………18十三、 建立臨床“危急值”報告制度(10分) ………………………………………………………………………………………………19十四、 防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) ………………………………………………………………………………………20十五、 主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件(12分) …………………………………………………………………………………………………21十六、 鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理(10分) …………………………………………………………………………………………………22第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（450分） ……………………………………………………………………………………………23十七、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) ……………………………………………………………………………………………………………23十八、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(35分) ……………………………………………………………………………………………………24十九、 臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(20分) ……………………………………………………………………………………26二十、 醫(yī)療技術(shù)管理(30分) …………………………………………………………………………………………………………………27二十一、 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(30分) …………………………………………………………………………………………………28二十二、 門診管理與持續(xù)改進(20分) ………………………………………………………………………………………………………30二十三、 急診管理與持續(xù)改進(25分) ………………………………………………………………………………………………………31二十四、 住院診療管理與持續(xù)改進(15分) …………………………………………………………………………………………………33二十五、 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(30分) …………………………………………………………………………………………………34二十六、 麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(20分) …………………………………………………………………………………………37二十七、 重癥醫(yī)學科（室）管理與持續(xù)改進(25分) ………………………………………………………………………………………39二十八、 醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(25分) ……………………………………………………………………………………………41二十九、 臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(25分) ……………………………………………………………………………………………43三十、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(30分) …………………………………………………………………………………………45三十一、 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(15分) …………………………………………………………………………………………………48三十二、 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(25分) …………………………………………………………………………………………………50三十三、 感染性疾病管理與持續(xù)改進(15分) ………………………………………………………………………………………………52三十四、 血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(15分) ……………………………………………………………………………………………53三十五、 病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(30分) …………………………………………………………………………………………………55第四部分 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（120分） …………………………………………………………………………………………57三十六、 護理管理組織 (15分) ……………………………………………………………………………………………………………57三十七、 護理人力資源管理(20分) …………………………………………………………………………………………………………58三十八、 臨床護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(40分) ……………………………………………………………………………………………59三十九、 臨床護理安全管理與持續(xù)改進(20分) ……………………………………………………………………………………………62四十、 特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(25分) ……………………………………………………………………………………………64第五部分 醫(yī)院管理（250分） ……………………………………………………………………………………………………………67四十一、 依法執(zhí)業(yè)(15分) ………………………………………………………………………………………………………………… 67四十二、 組織機構(gòu)和計劃管理(30分) ……………………………………………………………………………………………………… 68四十三、 人力資源與科室設(shè)置(25分) ……………………………………………………………………………………………………… 70四十四、 應(yīng)急管理(20分) …………………………………………………………………………………………………………………… 72四十五、 信息管理(25分) …………………………………………………………………………………………………………………… 74四十六、 科研教學管理（30分）…………………………………………………………………………………………………………… 76四十七、 財務(wù)、收費、審計管理(25分)………………………………………………………………………………………………………77四十八、 后勤保障管理(30分) ……………………………………………………………………………………………………………… 79四十九、 醫(yī)學裝備管理(20分) ……………………………………………………………………………………………………………… 82五十、 精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風管理與社會評價(15分) ……………………………………………………………………………… 84五十一、 院務(wù)公開管理(15分) ……………………………………………………………………………………………………………… 86第六部分 醫(yī)院運行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評價指標 ……………………………………………………………………………………… 87五十二、 醫(yī)院運行基本統(tǒng)計數(shù)據(jù) …………………………………………………………………………………………………………88五十三、 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標………………………………………………………………………………………………………89五十四、 單病種質(zhì)量監(jiān)測指標…………………………………………………………………………………………………………………99五十五、 急診與重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標 …………………………………………………………………………………………105五十六、 合理用藥監(jiān)測指標 …………………………………………………………………………………………………108五十七、 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 ………………………………………………………………………………………………………111第四類 技術(shù)標準（150分） ……………………………………………………………………………………………………………………113第一類指標 必備標準（評審周期內(nèi)）項 目主 要 內(nèi) 容通過服務(wù)范圍服務(wù)范圍覆蓋多個社區(qū)，為區(qū)域性醫(yī)療中心，承擔一定數(shù)量的周邊區(qū)域診療任務(wù)。規(guī)模與設(shè)置醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導原則（2009版）》所要求的二級綜合醫(yī)院標準。2．參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。4．在國家醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療制度框架內(nèi)，實施雙向轉(zhuǎn)診。6. 積極落實各項控費措施，嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長。依法執(zhí)業(yè)1．醫(yī)院年度校驗合格，無暫緩校驗的情況，無群體性、組織性違規(guī)違紀事件。3．在本院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員具有合法執(zhí)業(yè)資格。4．嚴格執(zhí)行本市醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)療器械價格管理政策，無組織行為的重大違規(guī)收費情況。6．執(zhí)行醫(yī)保政策，無因違反規(guī)定被市醫(yī)保部門中止定點醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或取消醫(yī)保定點資格的情況。8．無虛假醫(yī)療廣告和屬于組織行為的出具虛假醫(yī)療文書情況。第二類指標 準入標準（100分）編號評審項目分值評審標準評審方法評審結(jié)果得分1核定床位數(shù)101.≥350張 10分2.≥300張 8分3.≥250張 6分4.≥200張 4分5.＜200張 0分核定床位 張2主干科室床位比例10內(nèi)科及外科床位占醫(yī)院總床位比1.≥60% 10分2.≥50% 8分3.＜50% 6分（內(nèi)外科室界定見附后的科室設(shè)置要求） 內(nèi)科核定床位 張外科核定床位 張3床位使用率101.≥90% 10分 2.≥85% 8分 3.≥80% 6分 4.＜80% 0分查醫(yī)院統(tǒng)計資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計報表核對床位使用率 %4出院患者平均住院天數(shù)101.≤13天 10分 2.≤14天 9分 3.≤15天 8分4.＞15天 0分查醫(yī)院統(tǒng)計資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計報表核對（干部病房除外）平均住院天數(shù) 天5年門急診人次：開放床日數(shù)101.≥3： 1 10分2.≥：1 8分 3.≥2： 1 6分 4.＜2： 1 2分數(shù)據(jù)與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計報表核對年開放床日數(shù)＝開放床位數(shù)365年門急診人次：開放床日數(shù)6衛(wèi)技人員配備比例10全院衛(wèi)