【正文】 二十六、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) 自評得分 分評審項目分值評審要點(diǎn)評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）科室管理和人員資質(zhì)61. 建立科室質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量管理工作，有質(zhì)量評價和分析記錄（每季度1次）。3. 手術(shù)計劃/方案中明確是否需要分期完成手術(shù)。(2) 查5份出院手術(shù)病史，離體組織病理學(xué)檢查的報告單，病理報告與術(shù)后診斷不一致時，有討論記錄。4. 依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)、放化療等方案。(2) 查5份手術(shù)病史中假體材料、器材植入記錄，變更術(shù)式時上級醫(yī)師意見，告知患方術(shù)式變更情況的記錄以及術(shù)后診斷等。(2) 抽考2名手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師對制度知曉情況。3. 手術(shù)超過3小時或術(shù)中出血量大于 1500 毫升時加用抗菌藥1次。2. 預(yù)防性抗菌藥的選擇，無特殊原因，使用一、二代頭孢類藥物，并于術(shù)前（切皮前）?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽5份病史查術(shù)前知情同意書告知內(nèi)容的完整性?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份手術(shù)病史：病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估和再評估的記錄；手術(shù)方案制定的完整性；術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書完成情況。（二）擇期手術(shù)圍手術(shù)期管理和風(fēng)險評估61. 制定圍手術(shù)期管理制度。(3) 查重大手術(shù)報告審批資料。(2) 重大手術(shù)報告審批制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程。5. 定期評價手術(shù)質(zhì)量和 “手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度” 的執(zhí)行情況，有并發(fā)癥預(yù)防和控制措施的相關(guān)記錄。二十五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) 自評得分 分評審項目分值評審要點(diǎn)評審方法 自評結(jié)果及扣分原因得分（一）手術(shù)質(zhì)量管理和重大手術(shù)報告審批管理61. 手術(shù)科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)和操作規(guī)程。3. 每位出院患者有出院小結(jié)，內(nèi)容記錄完整，并能為社區(qū)治療提供治療建議。(4) 查管理部門的監(jiān)管記錄。查文件：(1) 會診管理制度。 （二）會診管理41. 制定各類會診管理制度，對會診時限、會診記錄、申請和承擔(dān)會診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任有明確要求，保證會診質(zhì)量。查文件：(1) 三級查房制度。對住院超過30天的患者進(jìn)行階段性評價。 現(xiàn)場檢查：(1) 查5例急診病史書寫規(guī)范情況。(2) 查急診患者優(yōu)先安排住院情況。(3) 查急診通訊裝置的完好情況。3. 有急診通訊裝置（電話、傳呼機(jī)、對講機(jī)等）。(2) 查質(zhì)量分析及講評記錄，重點(diǎn)突出急危重患者救治。（三）科室質(zhì)量管理41. 制定各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、急診服務(wù)流程與規(guī)范。(2) 查急診科主任、護(hù)士長資質(zhì)。固定的醫(yī)師/護(hù)士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師/護(hù)士人數(shù)的75%。(3) 查急診搶救室設(shè)置和布局。二十三、急診管理與持續(xù)改進(jìn)(25分) 自評得分 分 評審項目分值評審要點(diǎn)評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）科室設(shè)置和布局51. 急診科獨(dú)立設(shè)置，布局符合衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。3. 加強(qiáng)發(fā)熱患者預(yù)檢、篩查、登記。(2) 查門診醫(yī)療文書督查的相關(guān)記錄。2. 普通門診、?？崎T診、專家門診分工明確，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。2. 內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每周5天有高級職稱醫(yī)師出診。(2) 查掛號、劃價、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口數(shù)量與門診工作量是否相適應(yīng)，可否及時調(diào)整。3. 縮短醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等報告時限?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2名醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離工作規(guī)范及正確使用消毒和防護(hù)用品的知曉情況。(2) 查院感科的督查記錄。3. 各部門醫(yī)療廢物分類收集點(diǎn)標(biāo)識清晰，廢物分類存放，存放容器符合規(guī)定要求。(3) 查預(yù)防多重耐藥菌感染的培訓(xùn)記錄。2. 及時總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反饋。 (2) 抽查臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物實(shí)驗(yàn)室操作人員、院感科科長和分管院長對醫(yī)院感染的定義、暴發(fā)概念、報告與處置流程的掌握情況。3. 醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測?，F(xiàn)場檢查：(1) 查重點(diǎn)部門分區(qū)、布局。2. 監(jiān)測本院各重點(diǎn)部門前5位的醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進(jìn)行反饋。 (2) 抽問2名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)基礎(chǔ)知識的知曉情況。2. 醫(yī)務(wù)人員掌握院感相關(guān)知識與技能。(2) 評審周期內(nèi)發(fā)生被上級衛(wèi)生行政部門通報的重大違規(guī)事件，該項分值全扣。查文件：(1) 成立院感管理委員會文件、工作條例。2. 設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，配有專職人員。(3) 查手術(shù)醫(yī)師定期評價及再授權(quán)資料。根據(jù)醫(yī)師專業(yè)能力授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，審核結(jié)果院內(nèi)公示?，F(xiàn)場檢查：(1) 查開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)是否經(jīng)批準(zhǔn)并執(zhí)業(yè)登記。(3) 查按規(guī)定應(yīng)停止應(yīng)用的情況是否立即停止并報告。出現(xiàn)第四十四條規(guī)定情形的，立即報告衛(wèi)生行政審批部門并由其決定是否需要重新審核。2. 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案。查質(zhì)量和費(fèi)用分析及改進(jìn)措施記錄。3. 按衛(wèi)生行政部門規(guī)定，上報單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。(4) 查自評工作和培訓(xùn)記錄。(2) 科室相關(guān)制度和試點(diǎn)病種相關(guān)文件。2. 科室成立實(shí)施小組，制定相關(guān)制度、組織培訓(xùn)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、反饋分析和定期評估等。2. 有應(yīng)用上述數(shù)據(jù)改進(jìn)質(zhì)量工作的實(shí)證。(2) 查職能科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)用“質(zhì)量管理改進(jìn)方法及常用技術(shù)工具”的實(shí)例。（五）質(zhì)量與安全教育51. 醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理的培訓(xùn)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具，參與質(zhì)量改進(jìn)活動。3. 職能部門對醫(yī)療安全隱患定期檢查分析和講評，每季度至少1次?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)記錄。（三）建立診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)51. 建立各科室或?qū)I(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程（SOP），并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)（每年至少2次）?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)、重要環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控分析、講評、反饋的資料，有評價信息反饋渠道。每季度全院質(zhì)量講評?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個科室（病區(qū)）相關(guān)制度落實(shí)情況（六本臺賬）。2. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度，確保內(nèi)涵質(zhì)量?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組的組成和年度質(zhì)量管理計劃、目標(biāo)和小結(jié)。護(hù)士長負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量。查文件：(1) 質(zhì)量管理部門工作制度和職責(zé)。(3) 現(xiàn)場訪談，院長對醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)的構(gòu)想。院長辦公會每年至少2次專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作?，F(xiàn)場檢查：(1) 查各委員會會議記錄?！　?第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（450分） 自評得分 分十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) 自評得分 分評審項目分值評審要點(diǎn)評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織61. 建立醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會。2. 鼓勵患者向藥學(xué)人員詢問安全用藥的信息。 2. 根據(jù)患者疾病診療方案，為患方提供相關(guān)知識教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案。2. 將改進(jìn)措施納入管理制度，及時更新。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的激勵措施。 現(xiàn)場檢查：(1) 查主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的記錄。(2) 查護(hù)理部對發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄。3. 護(hù)理部定期檢查科室對壓瘡的防范措施落實(shí)情況，并有記錄。(2) 查新入院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄。3. 對新入院患者進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險評估?，F(xiàn)場檢查：(1) 查“危急值”檢驗(yàn)項目表內(nèi)容。(3) 查“危急值”定期評估的相關(guān)資料。5. 定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。十三、建立臨床“危急值”報告制度(10分) 自評得分 分評審項目分值評審要點(diǎn)評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）制定臨床“危急值”報告制度51. 制定臨床“危急值”報告制度和工作流程?！　。ǘ┘訌?qiáng)用藥核對程序51. 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3. 易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范程序的執(zhí)行情況。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理制度和規(guī)范。 (3) 抽2例相關(guān)手術(shù)，查標(biāo)記是否統(tǒng)一。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號，標(biāo)記手術(shù)部位，并讓患者參與（在患者意識清醒狀態(tài)下），尤其是涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、多部位病灶）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時。 查文件：(1) 手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。(2) 查2份相關(guān)病史的記錄是否規(guī)范?！　。ǘ┘蔽Ｖ匕Y患者搶救正確執(zhí)行醫(yī)囑51. 在急危重癥患者緊急搶救時，必要時醫(yī)師可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度。（五）職能部門落實(shí)督導(dǎo)職能3（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）實(shí)施督導(dǎo)職能，有記錄。2. 對重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室、輸血、意識不清或存在語言交流障礙、傳染病和藥物過敏等患者使用“腕帶”。評審項目分值評審要點(diǎn)評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（三）完善關(guān)鍵交接流程和患者身份識別管理程序與記錄。3. 手術(shù)或有創(chuàng)診療活動前，嚴(yán)格查對，確保手術(shù)患者、部位和術(shù)式正確，并讓患者（意識清醒狀態(tài)下）或家屬陳述患者姓名?，F(xiàn)場檢查：(1) 通過醫(yī)?？ㄌ柣蚓驮\卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準(zhǔn)確（姓名、性別、卡號等）。第二部分 患者安全目標(biāo)（100分）八、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份(18分) 自評得分 分評審項目分值評審要點(diǎn)評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）對患者施行唯一標(biāo)識管理41. 制定對患者身份標(biāo)識的相關(guān)制度。(2) 查投訴檔案的完整性。2. 建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。2. 在醫(yī)院顯著位置公布投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門投訴電話。(2) 查投訴接待室有無配置完善的錄音錄像設(shè)施。4. 配合推進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。2. 設(shè)專職接待部門及專職人員，職責(zé)明確。2. 職工對維護(hù)與尊重患者權(quán)益有充分認(rèn)識。門診“一人一診室”，診療、檢查時有遮隔。4. 制定尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)制度，相關(guān)員工應(yīng)知曉并予以落實(shí)。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測評資料中有無維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測評結(jié)果和改進(jìn)措施。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度。2. 制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的服務(wù)規(guī)范與措施。(4) 查出院結(jié)算全年無休具體措施。物價員提供咨詢服務(wù)。（三）價格公示和收費(fèi)管理31. 公示服務(wù)價格：收費(fèi)項目編碼、項目名稱和價格標(biāo)準(zhǔn)，建立信息及時變更的渠道和流程。3. 全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過50%。(4) 現(xiàn)場查醫(yī)保憑證核驗(yàn)情況，代配藥制度執(zhí)行和門診就醫(yī)記錄冊記錄情況。5. 本市醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率不超過醫(yī)保部門下達(dá)指標(biāo)。五、醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理(15分) 自評得分 分評審項目分值評審要點(diǎn)評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）醫(yī)保服務(wù)管理21. 有專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理。3. 出院時患者提出復(fù)印病歷中客觀資料的要求，須準(zhǔn)予復(fù)印?，F(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤1名經(jīng)急診入院的住院患者和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，查服務(wù)流程和交接情況。2. 制定合理、便捷的急診收入院制度，危重患者先搶救并及時辦理入院手續(xù)。(3) 查重點(diǎn)病種救治流程與規(guī)范上墻公示情況。急診會診應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到位。（二）急危重癥患者就診管理51. 加強(qiáng)急診預(yù)檢、分診管理，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。3. 與120建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)。(3) 查控?zé)煴O(jiān)督員、戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話設(shè)置情況。做到室內(nèi)無煙頭、空氣無煙味。（三）創(chuàng)建無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙41. 成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和獎懲措施。(4) 查“一站式”付費(fèi)開展情況。6. 健全志愿者服務(wù)組織，開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動。 2. 門診設(shè)導(dǎo)診員，有便民服務(wù)措施并落實(shí)?，F(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤門診就診流程，查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。(4) 查預(yù)約掛號實(shí)名制執(zhí)行情況和嚴(yán)管倒號的措施。(2) 出診人員（包括各級專家）管理制度。2. 制定出診人員（包括各級專家）出診管理制度，特殊情況需變動出診時間，應(yīng)提前公告。 現(xiàn)場檢查：(1) 查預(yù)約診療登記資料（包括：電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場）。有條件的單位可設(shè)新生兒和小兒外科專業(yè)3. 醫(yī)技科室：藥劑科、放射診斷科、檢驗(yàn)科、病理科、超聲診斷科（室），功能檢查科（室）（可設(shè)），營養(yǎng)科（室）（可設(shè)）第三類指標(biāo)