【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度并建立工作流程。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容。3. 醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部實(shí)施監(jiān)管，有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容/案例的記錄。 查文件：(1) 手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查相關(guān)記錄5份。(2) 抽查職能部門(mén)近3個(gè)月監(jiān)管記錄10例，有持續(xù)改進(jìn)的資料。★（二）手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示管理51. 制定手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度并建立工作流程。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號(hào)，標(biāo)記手術(shù)部位，尤其涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，應(yīng)讓患者參與（在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下）。查文件：(1) 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽考2位手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示的知曉情況。(2) 詢問(wèn)2位患者參與情況。 (3) 抽2例相關(guān)手術(shù)，查標(biāo)記是否統(tǒng)一?！?十一、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)院感控制基本要求(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）手衛(wèi)生管理規(guī)范和設(shè)施51. 制定手部衛(wèi)生管理制度、規(guī)范程序。醫(yī)護(hù)人員在臨床操作過(guò)程中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范，按照手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理的制度和規(guī)范。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法”程序的知曉情況。(2) 查2個(gè)重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施?！　　铮ǘ┦中l(wèi)生監(jiān)測(cè)管理51. 醫(yī)院感染控制部門(mén)建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關(guān)部門(mén)和員工反饋?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范程序的執(zhí)行情況。(2) 根據(jù)監(jiān)管流程查職能部門(mén)的監(jiān)管記錄、反饋資料，記錄中應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容，提供典型案例。十二、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★（一） “毒、麻、精、放”等特殊藥品使用與管理51. 制定并執(zhí)行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品的使用管理制度。2. 制定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法的相關(guān)規(guī)章制度。3. 包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識(shí)。查文件：(1) 特殊藥品管理使用的相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放、標(biāo)識(shí)和特殊藥品的使用記錄。(2) 查包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標(biāo)識(shí)。　?。ǘ┘訌?qiáng)用藥核對(duì)程序51. 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。2. 患者口服藥、注射用藥加強(qiáng)核對(duì)，確保安全?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2份病史中醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，有無(wú)轉(zhuǎn)抄者與執(zhí)行者簽名確認(rèn)。(2) 根據(jù)醫(yī)院查對(duì)制度，考查2個(gè)病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對(duì)程序是否規(guī)范。十三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★（一）制定臨床“危急值”報(bào)告制度51. 制定臨床“危急值”報(bào)告制度和工作流程。2. 檢驗(yàn)科保存臨床“危急值”處理記錄。3. 檢驗(yàn)人員知曉 “危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)“危急值”后能快捷有效通知醫(yī)護(hù)人員。4. 醫(yī)護(hù)人員接 “危急值”報(bào)告，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。5. 定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。查文件：(1) “危急值”報(bào)告制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查檢驗(yàn)科“危急值”處理記錄。(2) 抽查2個(gè)相關(guān)科室（病區(qū)）“危急值”登記，每病區(qū)核對(duì)5個(gè)“危急值”記錄數(shù)值，重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、ICU。(3) 查“危急值”定期評(píng)估的相關(guān)資料。抽查2名檢驗(yàn)人員對(duì) “危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目及內(nèi)容的知曉情況?！　。ǘ┙ⅰ拔＜敝怠睓z驗(yàn)項(xiàng)目表51. 建立“危急值”項(xiàng)目表，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、心肌酶譜等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目表內(nèi)容。(2) 抽考2名檢驗(yàn)人員知曉情況。十四、防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★（一）預(yù)防與減少患者跌倒/墜床事件51. 制定患者跌倒/墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。 2. 對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用警示標(biāo)識(shí)，制定防范措施。3. 護(hù)理部定期檢查科室跌倒/墜床的防范措施落實(shí)情況，并有記錄。查文件：(1) 防范患者跌倒/墜床的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5例相關(guān)患者，看有無(wú)警示標(biāo)識(shí)及告知記錄。(2) 護(hù)理部對(duì)發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄?！　　铮ǘ┓婪杜c減少患者壓瘡發(fā)生51. 制定患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。2. 制定壓瘡診療及護(hù)理規(guī)程。3. 護(hù)理部定期檢查科室壓瘡的防范措施落實(shí)情況，并有記錄。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程。 (2) 預(yù)防壓瘡診療護(hù)理規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查5例患者相關(guān)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄，相關(guān)護(hù)理措施和記錄。(2) 查護(hù)理部對(duì)發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄?！　∈?、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件(12分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★（一）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件41. 制定醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與流程。2. 有醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑,渠道暢通，便于醫(yī)務(wù)人員逐級(jí)上報(bào)。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的相關(guān)制度。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件的記錄。(2) 查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)告途徑的知曉情況。(3) 查醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件案例分析的資料?！　。ǘ┲鲃?dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件激勵(lì)措施4建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵(lì)措施?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵(lì)措施的落實(shí)情況。?。ㄈ├冕t(yī)療安全信息資源改進(jìn)工作。41. 利用醫(yī)療安全信息資源，制定改進(jìn)醫(yī)療安全工作計(jì)劃（每年1次）和具體的改進(jìn)措施（每年2次）。2. 將改進(jìn)措施納入管理制度，及時(shí)更新?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)療安全工作計(jì)劃和具體改進(jìn)措施、督查、整改的相關(guān)記錄。(2) 查相關(guān)制度更新情況。(3) 查改進(jìn)的相關(guān)案例。十六、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★（一）協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案51. 采用多種形式，對(duì)患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治、輸血等知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)。 2. 根據(jù)患者疾病診療方案，為患方提供相關(guān)知識(shí)教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門(mén)診、住院相關(guān)資料，如疾病防治知識(shí)和健康宣教手冊(cè)等。(2) 詢問(wèn)2位患者對(duì)診療方案的理解與知曉情況。 　?。ǘ┲鲃?dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理51. 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前。2. 鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員詢問(wèn)安全用藥的信息?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 詢問(wèn)2位患者對(duì)身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用參與的知曉情況。(2) 查2名患者對(duì)術(shù)前和介入前告知內(nèi)容的知曉情況。(3) 詢問(wèn)2位患者是否知曉用藥安全咨詢的情況?！　?第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（450分） 十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★（一）建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織61. 建立醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會(huì)。2. 相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職能明確，有工作條例。每年至少召開(kāi) 2 次會(huì)議，定期研究醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。 查文件：(1) 醫(yī)院建立相關(guān)委員會(huì)的文件，包括人員組成、工作職責(zé)和條例。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查各委員會(huì)會(huì)議記錄。 (2) 查2名委員會(huì)成員對(duì)會(huì)議內(nèi)容的知曉度?！铮ǘ┙⑨t(yī)療質(zhì)量管理體系61. 建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。明確醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與方案，并制定各委員會(huì)協(xié)調(diào)與聯(lián)席會(huì)議制度。院長(zhǎng)辦公會(huì)每年至少2次專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。2. 實(shí)行質(zhì)量管理問(wèn)責(zé)制，院長(zhǎng)與臨床醫(yī)技科室主任每年簽訂《醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)》。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)院質(zhì)量管理框架圖，院長(zhǎng)每年與科主任簽訂《醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)》。(2) 查院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案。(3) 現(xiàn)場(chǎng)訪談，院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)的構(gòu)想。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理和多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制41. 建立專門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)（如醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部等），職責(zé)明確，工作制度完善。2. 質(zhì)量管理部門(mén)制定年度工作計(jì)劃。3. 建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，有醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會(huì)或科主任例會(huì)（每季度至少1次）。4. 每季度開(kāi)展全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)并提出改進(jìn)措施。查文件：(1) 質(zhì)量管理部門(mén)工作制度和職責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查質(zhì)量管理部門(mén)年度工作計(jì)劃。(2) 查醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會(huì)或科主任例會(huì)記錄。(3) 根據(jù)全院性質(zhì)量講評(píng)記錄，訪談5名醫(yī)護(hù)人員知曉情況?！铮ㄋ模┡R床醫(yī)技科室質(zhì)量管理41. 科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)及具資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。2. 制定本科室年度質(zhì)量管理工作計(jì)劃和目標(biāo)。3. 進(jìn)行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，每季度自評(píng)1次，并報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)臨床科室質(zhì)量管理小組的組成和年度質(zhì)量管理計(jì)劃、目標(biāo)和小結(jié)。(2) 查2個(gè)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和講評(píng)分析記錄。(3) 詢問(wèn)科主任對(duì)質(zhì)量管理工作（計(jì)劃、目標(biāo)、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施）的知曉情況。十八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(35分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★（一）醫(yī)療質(zhì)量制度管理81. 制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新完善。2. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度，確保內(nèi)涵質(zhì)量。落實(shí)疑難病例討論、危重病例搶救、交接班、術(shù)前討論、死亡病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等制度。3. 承擔(dān)市級(jí)干保任務(wù)的老年病科的各項(xiàng)管理制度符合市干保局有關(guān)規(guī)定。查文件：(1) 醫(yī)療質(zhì)量管理制度及更新。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)科室（病區(qū)）相關(guān)制度落實(shí)情況（六本臺(tái)賬）。(2) 查老年病科質(zhì)量管理和核心制度落實(shí)情況。★（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)81. 建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，職能部門(mén)追蹤過(guò)程質(zhì)量，定期評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。 2. 重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者搶救、圍手術(shù)期、輸血、有創(chuàng)診療操作等）進(jìn)行檢查與評(píng)估，提出改進(jìn)措施。至少每季度1次講評(píng)分析，并有評(píng)價(jià)信息反饋渠道。 3. 建立臨床與醫(yī)技科室間有效溝通機(jī)制，醫(yī)技科室定期征求臨床對(duì)輔助檢查及時(shí)性和準(zhǔn)確性的意見(jiàn)。4. 制定重點(diǎn)部門(mén)與重要崗位人員的崗位職責(zé)，并檢查落實(shí)情況。查文件：(1) 重點(diǎn)部門(mén)與重要崗位人員職責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)、重要環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控分析、講評(píng)、反饋的資料，有評(píng)價(jià)信息反饋渠道。 (2) 抽考重點(diǎn)部門(mén)、重要崗位2名醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)知曉情況。(3) 查臨床科室與醫(yī)技科室的溝通情況。（三）建立診療常規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)程，強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)51. 建立各科室或?qū)I(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程（SOP），并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)（每年至少2次）。2. 開(kāi)展“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)考核，各科室針對(duì)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開(kāi)展培訓(xùn)及考核，每年1次，培訓(xùn)考核合格率100%。查文件：(1) 科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。(2) “三基”培訓(xùn)考核制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程學(xué)習(xí)記錄。(2) 查2個(gè)科室 “三基”考核記錄。(3) 抽考4名醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本技能（心肺復(fù)蘇等）掌握情況。評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理41. 制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的制度（醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、處理和監(jiān)控等）。2. 制定全院衛(wèi)技人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，1年至少2次。3. 職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療安全隱患定期檢查分析和講評(píng)，每季