【文章內(nèi)容簡介】 者負責(zé)作出與臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當(dāng)?shù)闹委?。?）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試驗用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。；；；（可并入2）【B】符合“C”，并、準(zhǔn)確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。，有改進意見與要求的記錄。；；。【A】符合“B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關(guān)資料。提供相關(guān)資料。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料等級，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。門診部負總責(zé)、【C】，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）；；?！綛】符合“C”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。見C級1,；預(yù)約診療服務(wù)工作記錄?！続】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。見C級1；登記資料。，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。門診部負總責(zé)【C】。，變動出診時間提前公告。（或工作方案）；（并入1）；、各種公示；；變動出診公示牌；。【B】符合“C”，并。；；，重要協(xié)調(diào)工作有記錄?！続】符合“B”，并，門診預(yù)約率達到門診量50%以上。，持續(xù)改進預(yù)約工作。；。門診部負總責(zé)，醫(yī)務(wù)科協(xié)助【C】，有規(guī)范，有流程。（門診部、醫(yī)務(wù)科）。（門診部、醫(yī)務(wù)科）。（門診部、醫(yī)務(wù)科）。（門診部、醫(yī)務(wù)科），有工作規(guī)范和流程圖；；?！綛】符合“C”，并1. 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。（門診部、醫(yī)務(wù)科）2. 信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。（信息科）；、信息平臺、電話記錄等。【A】符合“B”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價，持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作。（門診部、醫(yī)務(wù)科）評價分析用于優(yōu)化轉(zhuǎn)診的記錄。二、門診流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料等級，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。門診部負總責(zé)【C】（門診部）、合理，流程有序、連貫、便捷。，實地查看；；，實地查看；，實地查看；。【B】符合“C”，并。（門診部），實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。（信息科）。（門診部）（可并入門診管理制度）；—就診卡；，實地查看【A】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。（門診部）分析評價記錄。，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。門診部負總責(zé)【C】，并及時更新。，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。，幫助患者有效就診。1. 門診出診醫(yī)師管理制度；變動出診公示牌；；?！綛】符合“C”，并。（可并入門診出診醫(yī)師管理制度）?！続】符合“B”，并，不斷完善門診服務(wù)。，持續(xù)改進出診服務(wù)。；；定期分析評價記錄。，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。門診部負總責(zé)【C】。（門診部）。（門診部、醫(yī)務(wù)科）。（門診部）（最好信息系統(tǒng)支持）；2. 有醫(yī)療資源調(diào)配方案；?！綛】符合“C”，并，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。（門診部），當(dāng)日完成檢查和報告。（門診部）（最好信息系統(tǒng)支持）；?！続】符合“B”，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。（門診部）分析評價結(jié)果用于持續(xù)改進的工作記錄。有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。門診部負總責(zé)【C】，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。（門診部）、快速實施的程序與措施。（門診部）；【B】符合“C”，并（門診部），能有效地識別預(yù)警信息。（預(yù)警分類與標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)警級別及軟件支持）；（現(xiàn)場提問）?！続】符合“B”，并（門診部），及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。，持續(xù)改進應(yīng)急管理。；2. 分析評價結(jié)果用于持續(xù)改進的工作記錄。有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效。門診部負總責(zé)【C】有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚。綜合門診管理制度與流程。【B】符合“C”，并有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施。保障措施見C級“制度與流程”?！続】符合“B”，并有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改進綜合門診質(zhì)量。分析評價結(jié)果用于持續(xù)改進的工作記錄。、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診門診部負總責(zé)【C】醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。（門診部）醫(yī)院績效考評分配方案?！綛】符合“C”，并（門診部），夜間門診，實行無休日門診。，實地查看，排班表；（可與醫(yī)療資源調(diào)配方案合二為一）。【A】符合“B”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評價，持續(xù)改進門診服務(wù)質(zhì)量。（門診部）監(jiān)管評價結(jié)果用于持續(xù)改進的工作記錄。三、急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料自評等級《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實行724小時服務(wù)。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實行724小時服務(wù)。門診部負總責(zé)【C】、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。急診科、基建科，滿足綠色通道要求。急診科、基建科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724小時服務(wù)。門診部、醫(yī)務(wù)科；；、排班表?！綛】符合“C”，并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。（門診部、急診科）【A】符合“B”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。（門診部、醫(yī)務(wù)科、急診科）急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。醫(yī)務(wù)科、護理部負總責(zé)【C】（醫(yī)務(wù)科、護理部）、急診護士配置滿足急診工作需要。、急診護士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。；、考核記錄（急診專業(yè)醫(yī)師、專業(yè)護士資質(zhì)證明）【B】符合“C”，并醫(yī)護人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。（醫(yī)務(wù)科、護理部）培訓(xùn)考核分析記錄【A】符合“B”，并有急診醫(yī)護人員培訓(xùn)考核機制。（醫(yī)務(wù)科、護理部）急診醫(yī)護人員培訓(xùn)考核機制、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。（★）加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。（★）門診部負總責(zé)，醫(yī)務(wù)科協(xié)助【C】、分診工作，有效分流非急危重癥患者。（門診部、護理部），急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。（門診部、醫(yī)務(wù)科、護理部），保障急危重癥患者得到及時救治。（醫(yī)務(wù)科），保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。（門診部、醫(yī)務(wù)科、護理部）1. 檢診、分診流程，有流程圖；2. 首診負責(zé)制，急危重癥患者優(yōu)先處置制度（體現(xiàn)先救治、后付費）；3. 急會診制度與急危重患者優(yōu)先處置制度；；轉(zhuǎn)接流程圖（急診科與120急救中心院前急救科、急診科與基層醫(yī)院）。【B】符合“C”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（門診部、醫(yī)務(wù)科、護理部）急診搶救登記記錄（見前）；病歷資料?！続】符合“B”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。（門診部、醫(yī)務(wù)科、信息科）有信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)；電話記錄；統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制；應(yīng)急預(yù)案。（HIS、LIS、PACS聯(lián)網(wǎng)）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★）醫(yī)務(wù)科負總責(zé)【C】（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。（有流程圖）；2. 重點病種緊急會診和優(yōu)先入院搶救規(guī)范（可在急會診制度、優(yōu)先處置制度中體現(xiàn)）；?！綛】符合“C”，并有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施。（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）1. 重點病種急診搶救登記；。【A】符合“B”，并持續(xù)改進重點病種急診服務(wù)有成效。（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）評價結(jié)果用于持續(xù)改進的工作記錄，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)務(wù)科負總責(zé)【C】。（醫(yī)務(wù)科）。（急診科）、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。（醫(yī)務(wù)科、護理部），由職能部門具體組織實施和協(xié)調(diào)。（醫(yī)務(wù)科）1. 重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案及流程（見前）；（有流程圖）；，現(xiàn)場提問；【B】符合“C”，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進措施。（醫(yī)務(wù)科）1大規(guī)模搶救登記；。【A】符合“B”，并持續(xù)改進應(yīng)急管理有成效。（醫(yī)務(wù)科）前后對比分析 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料自評登記、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。護理部負總責(zé)【C】、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。（護理部、門診部、醫(yī)務(wù)科），并有專人負責(zé)。（護理部）、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部），并告知患者原因和處理方案。（護理部、醫(yī)務(wù)科）1. 留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及流程（有流程圖）；；（實地查看）；4. 科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程（有流程圖），處理預(yù)案?！綛】符合“C”，并，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。（人事科、護理部、醫(yī)務(wù)科）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（護理部、醫(yī)務(wù)科 、門診部）；。【A】符合“B”，并持續(xù)改進服務(wù)流程有成效。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）督導(dǎo)改進記錄（實例說明）、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。門診部負總責(zé)【C】、便捷的入院制度與流程。（門診部、急診科、住院處）。（醫(yī)務(wù)科、急診科、住院處）（見優(yōu)先處置制度）；?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（門診部、醫(yī)務(wù)科、護理部）督查分析報告?！続】符合“B”，并持續(xù)改進急診入院服務(wù)有成效。（門診部）對比分析用于持續(xù)改進的工作記錄為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。財務(wù)科、醫(yī)保辦負總責(zé)【C】、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供2 4小時服務(wù)。（財務(wù)科、醫(yī)保辦、門診部、護理部）（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。（財務(wù)科、醫(yī)保辦、門診部、護理部）、出院、轉(zhuǎn)院工作制度與流程（體現(xiàn)分時段或床邊辦理出院手續(xù)的內(nèi)容）；、實地查看?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（財務(wù)科、醫(yī)保辦）督導(dǎo)檢查記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進入院服務(wù)有成效。對比分析用于持續(xù)改進的工作記錄、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。護理部、醫(yī)務(wù)科負總責(zé)【C】，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機。（醫(yī)務(wù)科、護理部）、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。（醫(yī)務(wù)科），保障診療的連續(xù)性。（護理部、醫(yī)務(wù)科）。（醫(yī)務(wù)科、護理部），病歷資料；；、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，病歷資料，實地查看；?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（護理部、醫(yī)務(wù)科