【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 患者進(jìn)、出術(shù)后麻醉恢復(fù)室的時(shí)間。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 2．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率 100%。 第二十二頁，共五十三頁。 4． 8． 4． 3 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。 （★） 【Ｃ】 1．醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。 2．有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。 3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。 第二十三頁，共五十三頁。 4． 9． 1． 1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合 ?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南〔試行〕 ?的根本要求?！病铩? 第二十四頁，共五十三頁。 4． 9． 2． 1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★） 【Ｃ】 1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 3．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。 4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。 5．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 6．有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率 ≥90%。 2．抗菌藥物合理使用率 ≥90%。 3．疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá) 100%。 第二十五頁，共五十三頁。 4． 15． 5． 1 抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。 （★） 【Ｃ】 1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。 2．召開抗菌藥物管理小組會(huì)議 ≥4次 /年。 3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。 4．對(duì)醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。 2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。 3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。 （ 1）門診患者抗菌藥物使用率 ≤20% （ 2）住院患者抗菌藥物使用率 ≤60% 2．有干預(yù)前、后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。 第二十六頁，共五十三頁。 4． 15． 5． 2 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。 （★） 【Ｃ】 1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。 2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。 3．有本院檢驗(yàn)、醫(yī)院感染管理部門、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每 6個(gè)月一次。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。 2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率 ≥30%。 3．藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方 100張、住院病歷 30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。 第二十七頁，共五十三頁。 4． 15． 5． 3 落實(shí)各類手術(shù)（特別是 Ⅰ 類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。 （★） 【Ｃ】 1．手術(shù)部管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí) 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2024〕 187號(hào)； )，做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。 2．有 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。 3．對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ 類切口手術(shù)（手術(shù)時(shí)間 ≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率 ≤30%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 圍術(shù)期預(yù)防感染抗菌藥物使用規(guī)范，符合《抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則》等要求。 第二十八頁，共五十三頁。 4． 15． 5． 4 加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★） 【Ｃ】 1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。 2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序的制度與程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 對(duì)抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。 第二十九頁，共五十三頁。 4． 15． 6 有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。 4． 15． 6． 1 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 （★） 【Ｃ】 1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。 2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。 3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。 4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。 2．對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。 第三十頁，共五十三頁。 4． 15． 6． 2 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。 （★） 【Ｃ】 1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。 2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。 2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 第三十一頁，共五十三頁。 4． 19． 4． 3 建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。 （★） 【 Ｃ 】 1． 有采集血標(biāo)本的流程。 2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。 3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。 （ 1） 血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。 （ 2） 按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。 （ 3） 血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。 （ 4） 血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。 4． 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。 5． 有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。 第三十二頁，共五十三頁。 4． 19． 5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（ SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注