【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 估重點(diǎn) （一）病情評(píng)估與診療方案 ? 【 Ｃ 】 ? 1．住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。 ? 2．根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。 ? 3．診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活 動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 ? 4．對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。 二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （一）病情評(píng)估與診療方案 ? 4． 5． 3． 2 ? 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。 【 Ｃ 】 ? 1．根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃 等。 ? 2．根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。 ? 3．上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。 ? 4．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。 二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （一）病情評(píng)估與診療方案 ? 4． 6． 2 ? 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 ? 4． 6． 2． 1 ? 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。 二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （一）病情評(píng)估與診療方案 ? 4． 6． 2． 2 ? 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 ? 【 Ｃ 】 ? 1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 ? 2．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出 現(xiàn)的問題與對(duì)策等。 ? 3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。 三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （一）病情評(píng)估與診療方案 ? 4． 5． 7． 5 ? 對(duì)住院時(shí)間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。 （★） 三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （二）規(guī)范診療行為 ? 4． 5． 2． 3 ? 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 ? 4． 5． 2． 4 ? 規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。 ? 4． 5． 2． 5 ? 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。 ? 4． 5． 2． 6 ? 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （二）規(guī)范診療行為 ? 4． 5． 2． 8 ? 對(duì)疑難危重患者、惡性 腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科 綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃 / 方案。 ? 4． 5． 4 ? 用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。 三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （二）規(guī)范診療行為 ? 4． 5． 4． 1 ? 有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、 會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。 ? 2．對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。 三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （二）規(guī)范診療行為 ? ? 為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見 ? 4． 5． 6． 3 ? 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。 三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? 4． 6． 1 ? 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 ? 【 Ｃ 】 ? 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。 ? （ 1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。 ? （ 2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 ? （ 3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。 三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? 4． 6． 2 ? 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和 再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等 綜合評(píng)估。 ? 2．有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容， 內(nèi)容包括： ? （ 1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。 ? （ 2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 ? （ 3）術(shù)前準(zhǔn)備。 ? （ 4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。 ? （ 5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。 ? 3．對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。 ? 4．對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。 三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? ? 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度 ? ? 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案 三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? 【 Ｃ 】 ? 1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 ? 2．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出 現(xiàn)的問題與對(duì)策等。 ? 3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。 三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? 4． 6． 3 ? 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 ? ? 在患者手術(shù)前履行知情同意書 三、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 ? （ 1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 ? （ 2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。 ? （ 3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明， 征得患方同意并簽署知情同意書。 二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? （ 4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。 ? 2．對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。 ? 3．知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。 ? 4．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。 二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? 4． 6． 5 ? 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。 ? 4． 6． 5． 1 ? 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物 臨床應(yīng)用的制度。 ? 【Ｃ】 ? 1．根據(jù) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌 藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。 ? 2．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。 ? 3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。 二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? 4． 6． 6 ? 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢 查，明確術(shù)后診斷。 ? 4． 6． 6． 1 ? 按照 《病歷書寫基本規(guī) 范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。 ? 【Ｃ】 ? 1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫， 主刀簽名）。 ? 2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。 ? 3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。 二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? 4． 6． 6． 2 ? 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。 ? 【 Ｃ 】 ? 1．對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。 ? 2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。 ? 3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。 二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? 4． 6． 7 ? 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。 ? 4． 6． 7． 1 ? 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。 ? （ 1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 ? （ 2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。 ? （ 3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案。 ? （ 4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ? 2．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。 二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn) （三）手術(shù)治療管理 ? 4． 6． 7． 2 ? 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。 ? 【 Ｃ 】 ? 1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后