【正文】 二、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （四）患者的合法權(quán)益 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。 ? 2．有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。 ? 3．實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。 ? 4．參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （四）患者的合法權(quán)益 ? 2． 6． 5 ? 保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 ? 2． 6． 5． 1 ? 保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （四）患者的合法權(quán)益 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。 ? 2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。 ? 3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的 不同習(xí)慣。 ? 4．醫(yī)務(wù)人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露 患者情況。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 3． 1． 4． 1 ? 使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識， ? 重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。 ? 3． 3． 1 ? 擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 3． 3． 1． 1 ? 有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。 ? 2．擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手 續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 3． 3． 2 ? 有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。 ? 3． 3． 2． 1 ? 有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 ? 【Ｃ】 ? 1．有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 ? 2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。 ? 3．對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 ? 4．患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位 。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 3． 3． 3 ? 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。 ? 3． 3． 3． 1 ? 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程 。 （★） ? 【 Ｃ 】 ? 1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 ? 2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。 ? 3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估” 制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等 內(nèi)容，并正確記錄。 ? 4．手術(shù)安全核查項目填寫完整。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 3． 6． 1 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。 ? 3． 6． 1． 1 ? 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 ? 【Ｃ】 ? 1．有臨床危急值報告制度與工作流程。 ? 2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、 血藥濃度監(jiān)測等）有 “危急值 ”項目表。 ? 3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 3． 6． 2 ? 嚴格 執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。 ? 3． 6． 2． 1 ? 嚴格 執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（ ★ ） ? 【 Ｃ 】 ? 1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確 認“危急值”。 ? 2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、 和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。 ? 3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 3． 10． 1 ? 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 ? 3． 10． 1． 1 ? 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 ? 2．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診 療方案。 ? 3．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關(guān) 信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 3． 10． 2 ? 主動邀請 患者參與 醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。 ? 3． 10． 2． 1 ? 主動邀請 患者參與 醫(yī)療安全活動。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 3． 10． 2 ? 主動邀請 患者參與 醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。 ? 3． 10． 2． 1 ? 主動邀請 患者參與 醫(yī)療安全活動。 ? 【 Ｃ 】 ? 1．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。 ? 2．鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 4． 6． 3 (略 ) ? 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 ? 4． 6． 3． 1(略 ) ? 在患者手術(shù)前履行知情同意。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 ? （ 1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 ? （ 2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與 利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。 ? （ 3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷 結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明， 征得患方同意并簽署知情同意書。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? （ 4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇方法等。 ? 2．對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。 ? 3． 知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署 ，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。 ? 4．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 4． 8． 2 ? 落實首診負責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 ? 4． 8． 2． 1 ? 落實首診負責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有首診負責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。 ? 2． 急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急 診救治的全過程。 ? 3． 有急診病歷質(zhì)量評價的記錄， 評價結(jié)果納入醫(yī)師、護理人員個人的技能評 價。 ? 4．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。 ? 5．轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （五） 患者安全 ? 4． 15． 3． 4 ? 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。 ? 【Ｃ】 ? 1．患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。 ? 2．護理人員對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。 ? 3．所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存。 小結(jié) ? 病案信息質(zhì)量、安全、服務(wù)是病案管理的重點 ? 要把醫(yī)院評審作為促進病案質(zhì)量的提升的機遇，搞好科室建設(shè) ? 病歷書寫質(zhì)量，要注重患者安全，加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量 ,病情評估、知情同意書的簽署、手術(shù)安全核查不要流于形式、體現(xiàn)醫(yī)師的臨床思維能力 謝謝！ 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAIT