【正文】 ? 2．護理人員對患者的每次給藥均應記錄。 ? 3． 有急診病歷質量評價的記錄， 評價結果納入醫(yī)師、護理人員個人的技能評 價。 三、病歷書寫質量評估重點 （五） 患者安全 ? 4． 8． 2 ? 落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。 三、病歷書寫質量評估重點 （五） 患者安全 ? （ 4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等。 ? （ 1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。 ? 2．鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。 ? 3． 10． 2． 1 ? 主動邀請 患者參與 醫(yī)療安全活動。 三、病歷書寫質量評估重點 （五） 患者安全 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。 ? 2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、 和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。 ? 3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 三、病歷書寫質量評估重點 （五） 患者安全 ? 3． 6． 1 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。 （★） ? 【 Ｃ 】 ? 1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。 ? 3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 三、病歷書寫質量評估重點 （五） 患者安全 ? 3． 3． 2 ? 有手術部位識別標示制度與工作流程。 ? 3． 3． 1 ? 擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。 ? 2．有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。 ? 4．參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。 ? 2． 6． 4． 1 ? 開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 二、病歷書寫質量評估重點 （四）患者的合法權益 ? 【 Ｃ 】 ? 1．對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說 明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的， 應當向患者的近親屬或授權委托人說明，說明內(nèi)容應有記錄，并取得其書面同 意。 ? 3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益 。 ? 2． 6． 1． 1 ? 患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。 ? 2．對參與疼痛治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。 ? 4．有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。 二、病歷書寫質量評估重點 （三）手術治療管理 ? 4． 7． 5． 2 ? 有麻醉復蘇室患者轉入、 轉出標準與流程。 三、病歷書寫質量評估重點 （三）手術治療管理 ? 4． 7． 5． 1 ? 麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。 ? 3．各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位。 ? （ 1）有及時報告的流程。 ? 2．按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。 ? 4． 7． 4． 2 ? 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 ? 2．向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處 和其他可供選擇的方案。 ? 3．根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。 ? （ 4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評 估。 （★） 二、病歷書寫質量評估重點 （三）手術治療管理 ? ? 實行患者麻醉前病情評估制度 ,制訂治療計劃 /方案 ,風險評估結果記錄在病歷中 ? 4． 7． 2． 1 ? 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 三、病歷書寫質量評估重點 （三）手術治療管理 ? 4． 6． 8 ? 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與安全 管理的因素，有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。 二、病歷書寫質量評估重點 （三）手術治療管理 ? 4． 6． 7． 2 ? 手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。 ? （ 2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。 二、病歷書寫質量評估重點 （三）手術治療管理 ? 4． 6． 7 ? 做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫(yī)療文書中。 二、病歷書寫質量評估重點 （三）手術治療管理 ? 4． 6． 6． 2 ? 手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。 ? 4． 6． 6． 1 ? 按照 《病歷書寫基本規(guī) 范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。 ? 【Ｃ】 ? 1．根據(jù) 《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌 藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。 ? 3．知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署。 ? （ 3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。 三、病歷書寫質量評估重點 （三）手術治療管理 ? 4． 6． 3 ? 患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 ? 4．對相關崗位人員進行培訓。 ? （ 3）術前準備。 三、病歷書寫質量評估重點 （三）手術治療管理 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等 綜合評估。 ? （ 1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。 ? 2．對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。 三、病歷書寫質量評估重點 （二）規(guī)范診療行為 ? 4． 5． 2． 8 ? 對疑難危重患者、惡性 腫瘤患者，實施多學科 綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃 / 方案。 （★） 三、病歷書寫質量評估重點 （二）規(guī)范診療行為 ? 4． 5． 2． 3 ? 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 ? 【 Ｃ 】 ? 1．為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。 ? 4．診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。 二、病歷書寫質量評估重點 （一）病情評估與診療方案 ? 4． 5． 3． 2 ? 每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。 ? ? 加強住院診療活動質量管理 二、病歷書寫質量評估重點 （一）病情評估與診療方案 ? 【 Ｃ 】 ? 1．住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。 ? 2．進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。 ? 2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進評估質量，為患者提供同質化服務。 2．實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。 二、病案管理評審標準 ? 病案科評審前準備工作－ 組織準備 ? 領導重視，人人知曉 ? 評審理念，服務價值觀 ? 信息獲取渠道暢通 ? 信息整合快速有效 二、病案管理評審標準 ? 病案科評審前準備工作－ 知識準備 ? 相關法律法規(guī) ? 科學有效方法、管理理念、內(nèi)涵建設管理計劃性和執(zhí)行力 二、病案管理評審標準 病案科評審前準備工作－ 自評工作： ? 評審標準解讀 ? 資料準備 (規(guī)章制度、工作流程的梳理） ? 改進措施及步驟 ? 督查、整改記錄 ? 自評文件書寫 三、病歷書寫質量評估重點 三、病歷書寫質量評估重點 病歷書寫要求 ? 及時 準確 完整 客觀 三、病歷書寫質量評估重點 ? 4． 5． 7． 3 ? 根據(jù) 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 ，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。 ? 4．建立電子病歷系統(tǒng)。 ? 4． 27． 7． 1 ? 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子病歷符合 《 電子病歷基本規(guī)范 》 。 ? 2．有病歷質量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。 ? 3．病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內(nèi)容之一。 二、病案管理評審標準 ? 4． 27． 4 ? 有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。 ? 2．病案服務限于相關醫(yī)務人員及管理人員，患者及其授權委托人，公安機關，檢察院、法院等有關司法機關，醫(yī)療保險機構相關人員。 二、病案管理評審標準 ? 4． 27． 6 ? 嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 ? 4． 27． 3． 1 ? 醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。