【正文】 三、合理用藥監(jiān)測指標（一）醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，（二）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；（三）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（四）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（五）抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下（六）藥費收入占醫(yī)療總收入比重（七）出院時多種抗精神病藥物聯(lián)合使用率。7．傷人、毀物發(fā)生率及傷害嚴重程度。3．跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。3．獲得國家、省市級科研基金額度/每百張開放床位。6．固定資產(chǎn)總值。（六）資產(chǎn)運營1．流動比率、速動比率。3．床位使用率%。2．住院治愈好轉(zhuǎn)率。3．年開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)公共精神衛(wèi)生服務(wù)指導/督導人次。2．全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、專/兼職心理治療師數(shù)、醫(yī)療社會工作者數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（五）安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。七、醫(yī)德醫(yī)風管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。有條件的醫(yī)院應(yīng)實行總會計師制。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。（四）加強重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。（三）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（八）有精神科緊急意外情況的應(yīng)急預案和處理流程，有培訓與演練。（五）有高風險患者（如自殺自傷、沖動毀物、傷人、外走、跌倒等）以及跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等護理風險評估制度和防范措施。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度和處理流程，護理部有專人監(jiān)督和保證落實。（九）制定宣教制度和精神科標準健康教育計劃，包括恢復期康復訓練計劃，體現(xiàn)在患者入院、住院、出院各個環(huán)節(jié)中。（五）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護，為患者提供心理護理、康復和健康指導以及安全的病房環(huán)境。加強病房安全管理，密切觀察患者病情變化。（五）有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。二、護理人力資源管理（一）有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、護理管理組織體系（一）院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、無抽搐電休克（MECT）治療室、重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療室等特殊檢查和治療部門。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果，評估治療效果等；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。（四）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；聽取并征求患者及其家屬意見。十八、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。十七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時急診檢驗服務(wù)。（五）醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導原則》等要求，分級使用藥品，并有監(jiān)督機制。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。在登記核準的項目范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù)工作；有能力評價機制。有及工作方案并定期開展演練。（三）有專項工作經(jīng)費，有專職或者兼職人員與社區(qū)連接，指導和協(xié)助對社區(qū)精神疾病患者的管理與治療。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（四）業(yè)務(wù)負責人應(yīng)有從事戒毒醫(yī)療3年以上工作經(jīng)歷，并應(yīng)具備相應(yīng)的心理衛(wèi)生專業(yè)知識。十一、藥物依賴診療管理與持續(xù)改進（一）具有經(jīng)省級人民政府衛(wèi)生行政部門批準從事戒毒醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。（三）有完善的開放病房管理和安全保障、知情同意、會診轉(zhuǎn)診制度，嚴格掌握收治和轉(zhuǎn)診適應(yīng)證。（八）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄?？赏瓿尚姆螐吞K、腰穿等技術(shù)操作。（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導診療活動，規(guī)范地評估風險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（七）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（十）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。（六）進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導；記錄康復治療過程，評估治療效果。（二）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（六）根據(jù)患者病情及出院前狀況，為患者制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見，并與后續(xù)服務(wù)機構(gòu)（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、精神康復機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導精神疾病的診療活動，規(guī)范地評估風險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。四、精神科臨床路徑管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（三）主動邀請患者家屬（監(jiān)護人）參與防止非醫(yī)療因素對患者造成傷害的活動（防自殺自傷、防擅自離院等）。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。七、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、實施必要手術(shù)前的外科洗手操作規(guī)程等）。（二）在實施緊急搶救需要下達臨時醫(yī)囑時，應(yīng)嚴格按照臨時醫(yī)囑制度執(zhí)行。（三）實施有創(chuàng)診療活動和精神科特殊診療活動（如：無抽搐電休克治療等）前，管床醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知，取得患者或家屬的書面知情同意。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》