三級甲等綜合醫(yī)院用-住院病歷質量評價用表doc-wenkub.com
2025-07-14 13:57 本頁面
【正文】 包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏項等22．擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄擇期中等以上手術無術前討論記錄單項否決3．應有手術者術前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄34．有手術前一天病程記錄 無手術前一天病程記錄 25．有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26．應有患者接人手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄27．手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況無手術記錄或未在患者術后24小時內完成單項否決缺項或寫錯或不規(guī)范1/項無手術醫(yī)生簽字58．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成無麻醉記錄 單項否決項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由出院(死亡)記錄109．術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項或寫錯或不規(guī)范1/項10．應有術后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者的記錄缺術后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術后3天內無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄11．于患者出院(死亡)24小時內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。住院病歷質量評價用表醫(yī)院 科別： 病案號： 上級醫(yī)師：主治、副高、正高 住院醫(yī)師： 項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由病案首頁5 各項目填寫完整、正確、規(guī)范 某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤一般項目1 般項目填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規(guī)范主訴21．簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出第一診斷 12．主要癥狀(體征)及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81．起病時間與誘因 起病時間描述不準確或未寫有無誘
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