【正文】 】 ? 1．保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。 ? 3．工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。 ? 【 Ｃ 】 ? 1．有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 4． 27． 1． 2 ? 制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。 ? 3．有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱(chēng)的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 【 Ｃ 】 ? 1．設(shè)置病案科。 ? 4． 27． 1． 1 ? 按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專(zhuān)門(mén)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。 ? （ 2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。 ? 3．病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供 3年以上完整信息。 ? 查閱疾病分類(lèi)編碼人員學(xué)歷背景及專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷、技能證書(shū) ? 疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼培訓(xùn)計(jì)劃 ? 查閱：培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況記錄 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 【 B】 ? 查閱：對(duì)疾病分類(lèi)編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)的記錄及督導(dǎo)檢查結(jié)果整改情況 ? 【 A】 ? 檢查持續(xù)改進(jìn)情況：編碼員編碼準(zhǔn)確性提高的實(shí)例 ? 現(xiàn)場(chǎng)（提問(wèn)）：抽查臨床醫(yī)師，掌握疾病分類(lèi)與手術(shù)、操作分類(lèi)和主要診斷選擇的基本原則 ? 檢查：具有信息系統(tǒng)支持疾病分類(lèi)與手術(shù)、操作分類(lèi) 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 4． 27． 5． 2 ? 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng) （★） ? 【 Ｃ 】 ? 1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 ? 3．有疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼培訓(xùn)計(jì)劃。 （★） 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 【 Ｃ 】 ? 1．對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類(lèi)，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 一 《 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 》 （ 2023版） 創(chuàng)新點(diǎn) ： ? 個(gè)案追蹤：通過(guò)一個(gè)病人（ ICU病人、急診 PCI病人）服務(wù)全過(guò)程，將涉及的各專(zhuān)業(yè)和科室貫穿在一起整體評(píng)審，注重制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)審 ? 系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或項(xiàng)目進(jìn)行 、多維度采集信息 “單一的、孤立的”理念 ? 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)患、院辦、黨辦、人事、總務(wù)、保衛(wèi) …… ? 教育管理 ? 投訴管理 ? 合同管理 ? …… 一 《 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 》 （ 2023版） 創(chuàng)新點(diǎn) ? 新的標(biāo)準(zhǔn) ? 四個(gè)維度 ? 自我評(píng)價(jià) ? 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（專(zhuān)項(xiàng) 30%） ? 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) ? 社會(huì)評(píng)價(jià) ? 打分方法：全和無(wú)，從嚴(yán)掌握， ? 只要有一條達(dá)不到就自動(dòng)降級(jí) ? 只要有一條達(dá)不到就不能升級(jí) 一 《 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 》 （ 2023版） 創(chuàng)新點(diǎn) ? 有沒(méi)有規(guī) ——依據(jù)：法規(guī)、制度、流程、職責(zé) ? 有沒(méi)有做 ——全員知曉、落實(shí)、記錄 ? 有沒(méi)有查 ——督查、反饋、措施 ? 有沒(méi)有改 ——效能、結(jié)果 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 目的： ? 以評(píng)促建，注重內(nèi)涵 ? 促進(jìn)醫(yī)院病案管理學(xué)科建設(shè)，提高病案管理人員素質(zhì)和服務(wù)能力 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 自我評(píng)價(jià) ? 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（專(zhuān)項(xiàng) 30%） ? 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) ? 社會(huì)評(píng)價(jià) 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 核心標(biāo)準(zhǔn)（★） n 4． 27． 5 n 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)ＩＣＤ 10 與手術(shù)操作分類(lèi)ＩＣＤ 9ＣＭ 3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！? 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023版） 》 與病案質(zhì)量評(píng)估 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 劉春玲 主要內(nèi)容 ? 《 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023版） 》 創(chuàng)新點(diǎn) ? 病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)審重點(diǎn) 一 《 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023版） 》 創(chuàng)新點(diǎn) 一 《 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023版） 》 創(chuàng)新點(diǎn) ? 特點(diǎn) ? 保持了與 《 醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（ 2023版）、（ 2023）版 》 和《 2023－ 2023年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案 》 重點(diǎn)工作政策連續(xù)性 ? 與當(dāng)前國(guó)家醫(yī)改政策、衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保存一致 ? 根據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審新理念與社會(huì)需求變化及時(shí)調(diào)整和修訂 ? 強(qiáng)化質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn) ? 增設(shè)核心標(biāo)準(zhǔn)、可選標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)評(píng)價(jià)、評(píng)審后日常追蹤和監(jiān)測(cè)指標(biāo) ? 充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù) 一 《 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 》 （ 2023版） 創(chuàng)新點(diǎn) ? 評(píng)審具有法律依據(jù) ? 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 》 國(guó)務(wù)院令第 149號(hào)（ 1994年） ? 第 41條明確規(guī)定：國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度 ? 《 醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 》 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（ 2023） 175號(hào)） ? 我國(guó)醫(yī)院評(píng)審納入了法律管理軌道，是強(qiáng)制性的管理行為 一 《 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 》 （ 2023版） 創(chuàng)新點(diǎn) ? 評(píng)審背后法源多： ? 法律： 10部 （ ） ? 法規(guī)： 41個(gè) （ ） ? 規(guī)章： 136個(gè) （ ） 一 《 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023版） 》 創(chuàng)新點(diǎn) ? 評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正 ? 評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵 ? 評(píng)審重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效 ? 評(píng)審圍繞：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效 一 《 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023版） 》 創(chuàng)新點(diǎn) 通過(guò)評(píng)審達(dá)到： ? 三個(gè)轉(zhuǎn)變： ? 在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變 ? 在管理模式上，要從粗放的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變 ? 在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向擴(kuò)大分配轉(zhuǎn)變 ? 三個(gè)提高： ? 提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效 ? 提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 ? 提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性 一 《 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023版） 》 創(chuàng)新點(diǎn) ? 標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類(lèi) ? 基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目： 適用于所有二 /三級(jí)醫(yī)院 ? 核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目： 最基本、最常用、最容易做到、必須做好的，如果沒(méi)有達(dá)到合格以上的要求時(shí)勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)”，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。（標(biāo)志★） ? 激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目： 衛(wèi)生部門(mén)提出，剛起步項(xiàng)目，未廣泛開(kāi)展，有一定的完善過(guò)程，鼓勵(lì)完善運(yùn)用的項(xiàng)目 ? 可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目： 由政府特別控制，需申報(bào)審批，不由醫(yī)院自行決定開(kāi)展的項(xiàng)目。 n 4． 27． 5． 1 n 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)ＩＣＤ 10 與手術(shù)操作分類(lèi)ＩＣＤ 9ＣＭ 3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼 。 ? 2．疾病分類(lèi)編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) ? 【 C】 ? 檢查：出院病案的疾病分類(lèi)編碼。 ? 2．病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) ? 【 C】 ? 具有出院病案信息的查詢系統(tǒng) ? 檢查：抽查出院病案，首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確 ? 檢查：從系統(tǒng)中導(dǎo)出 3年首頁(yè)信息 ? 工作流程及信息管理制度、應(yīng)用效果 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? [B] ? 檢查：要求展示系統(tǒng)具有： ? （ 1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 ? 對(duì)信息錄入的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)的記錄及督導(dǎo)檢查結(jié)果整改情況 ? 【 A】 ? 從系統(tǒng)中導(dǎo)出 5年首頁(yè)信息 ? 抽查信息質(zhì)量 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 4． 27． 1 ? 病歷（案）管理符合 《 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 、 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。 ? 2．配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員 50%。 ? 4．配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備 。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。 ? 2．有病案工作流程。 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 4． 27． 2 ? 為每一位在門(mén)診、急診、住院患者書(shū)寫(xiě)符合 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》要求的病歷， 按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 ? 2．住院患者的姓名索引： ? （ 1）患者個(gè)人的基本信息。應(yīng)盡可能使用二代身份證 采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ? 4． 27． 2． 2 ? 為每一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。 ? 2．為急診留觀患者建立留觀病歷。 ? 4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。 ? 【Ｃ】 ? 1．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或 年齡）、身份證號(hào)。