【正文】 標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（二）有健全的醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開(kāi)發(fā)程序等分析。（四）開(kāi)展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢(xún)服務(wù)。（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類(lèi)耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷(xiāo)毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。十一、院務(wù)公開(kāi)管理（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患者公開(kāi)信息。（二）按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。十二、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿(mǎn)足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。（三）建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù)，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置1．實(shí)際開(kāi)放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開(kāi)放床位、急診留觀實(shí)際開(kāi)放床位，應(yīng)急用床位。2．全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3．醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑面積。（二）工作負(fù)荷1．年門(mén)診人次、年急診人次、留觀人次。2．年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3．年住院手術(shù)例數(shù)（未開(kāi)展手術(shù)的不報(bào)）。（三）治療質(zhì)量1．手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2．惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3．住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。4．住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5．住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6．急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7．新生兒患者住院死亡率。（四）工作效率1．出院患者平均住院日。2．平均每張床位工作日。3．床位使用率%。4．床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負(fù)擔(dān)1．每門(mén)診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2．每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)1．流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2．醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3．業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4．人員經(jīng)費(fèi)支出/百元業(yè)務(wù)收入。5．資產(chǎn)負(fù)債率。6．固定資產(chǎn)凈值。7．醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評(píng)審前五年）1．國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。2．承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。3．獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)。平均住院日與平均住院費(fèi)用。1．急性病毒性肝炎ICD10：B15B172．慢性病毒性肝炎ICD10：3．急性重型肝炎（肝衰竭）ICD10：K724．肝炎肝硬化伴隨合并癥（1）肝硬化腹水ICD10：K74+R18（2）肝硬化并發(fā)肝性腦病ICD10：↑*（3）肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）ICD10：（K70↑K76↑/B65）*5．肝癌ICD10:6．流行性腦脊髓膜炎ICD10:+7．麻疹I(lǐng)CD10:B058．水痘ICD10:B019．流行性出血熱ICD10:+10．手足口病ICD10:11．艾滋病ICD10:B20B2312．脊髓灰質(zhì)炎ICD10:（詳見(jiàn)附件，衛(wèi)生部疾病控制局提供）以上12種疾病作為常規(guī)重點(diǎn)疾病，各地區(qū)醫(yī)院按照收治病種前八位疾病作為重點(diǎn)疾病。各省市衛(wèi)生廳（局）可本省添加36種疾病。13．結(jié)核醫(yī)院（年結(jié)核病人出院總例數(shù)2000例，結(jié)核病門(mén)診人次50000人次。住院結(jié)核病患者死亡率4%。平均住院日30天，床位使用率90%，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)10次，好轉(zhuǎn)率80%，平均住院費(fèi)用20000元。）（1）（2）+G01*（3）（4）+*（5）+*（6）+*（7）+*（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。1．剖宮產(chǎn)ICD9CM3：，，2．陰道分娩ICD9CM3：72，（伴ICD10：Z37）3．結(jié)核病醫(yī)院：（年結(jié)核手術(shù)總例數(shù)400例、死亡率2%、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)1%、年住院手術(shù)例數(shù)400例，平均住院日30天，平均住院費(fèi)用30000元。）（1） （2） （3） （4） （5） 4．肝葉切除術(shù)ICD9CM3：（可選）5．胃底食道靜脈斷流+脾切除術(shù)ICD9CM3：+（可選）6．門(mén)腔靜脈分流術(shù)ICD9CM3：（可選）7．膽囊切除術(shù)ICD9CM3：（可選）8．動(dòng)脈導(dǎo)管介入治療術(shù)（可選）9．射頻消融術(shù)（RFA）ICD9CM3：（可選）（三）麻醉1．麻醉總例數(shù)。2．由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3．由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4．麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理。5．麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件。6．麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理。（四）住院患者安全類(lèi)指標(biāo)1．住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。2．醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度3．擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開(kāi)、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。4．產(chǎn)傷發(fā)生率。5．因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。6．輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。7．手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率。8．醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。9．醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。三、特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）重度乙型病毒性肝炎（住院）1．病毒性肝病情嚴(yán)重程度評(píng)估，2．抗病毒治療（1）符合抗病毒指征：（2）干擾素和核苷（酸）類(lèi)似物治療3．肝衰竭病的情評(píng)估（1）內(nèi)科綜合治療（核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療）（2）人工肝支持治療（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證，常見(jiàn)的并發(fā)癥）（3）肝移植治療4．住院天數(shù)、費(fèi)用、療效5．患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)適用ICD10編碼與疾病名稱(chēng)：急性乙型肝炎，但伴有肝昏迷急性乙型病毒性肝炎伴肝昏迷亞急性重型乙型病毒性肝炎急性黃疸型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷亞急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷急性重型乙型病毒性肝炎慢性重度乙型病毒性肝炎慢性重度丙型病毒性肝炎慢性重度病毒性肝炎適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱(chēng)：（二）乙肝HBV孕婦母嬰阻斷1．孕婦體內(nèi)乙肝病毒含量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2．孕期核苷類(lèi)抗病毒藥物選擇及應(yīng)用時(shí)機(jī)（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證）3．分娩方式與剖宮產(chǎn)指征選擇4．剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類(lèi)選擇；（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過(guò)三小時(shí)加用抗菌藥物一次。（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。5．產(chǎn)時(shí)降低傳播的措施6．生后阻斷的措施7．胎兒娩出Apgar評(píng)分結(jié)果8．產(chǎn)后出血量評(píng)估9．產(chǎn)后并發(fā)癥與新生兒并發(fā)癥10．宮內(nèi)感染符合臨床診斷指標(biāo)11．住院天數(shù)、費(fèi)用、療效12．患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)適用ICD10編碼與名稱(chēng)：妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的肝疾患妊娠合并肝病妊娠合并肝硬化妊娠合并肝功能衰竭妊娠合并肝損害適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱(chēng)：剖宮產(chǎn)ICD9CM3：，，（三）肺葉切除術(shù)1．病情嚴(yán)重程度評(píng)估2．手術(shù)適應(yīng)證與術(shù)式選擇3．預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)4．抗結(jié)核藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)5．術(shù)后并發(fā)癥與再手術(shù)6．切口Ⅱ甲愈合7．住院天數(shù)、費(fèi)用、療效8．患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)適用ICD10編碼與疾病名稱(chēng)：肺結(jié)核ICD10 適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱(chēng)： （四）腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)1．病情嚴(yán)重程度評(píng)估2．手術(shù)適應(yīng)證與術(shù)式選擇3．預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)4．抗結(jié)核藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)5．術(shù)后并發(fā)癥與再手術(shù)6．切口Ⅱ甲愈合7．住院天數(shù)、費(fèi)用、療效8．患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)適用ICD10編碼與疾病名稱(chēng)：+*適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱(chēng)： （五）髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)1．病情嚴(yán)重程度評(píng)估2．手術(shù)適應(yīng)證與術(shù)式選擇3．預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)4．抗結(jié)核藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)5．術(shù)后并發(fā)癥與再手術(shù)6．切口Ⅱ甲愈合7．住院天數(shù)、費(fèi)用、療效8．患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)適用ICD10編碼與疾病名稱(chēng)：+*適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱(chēng)： 四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰（六）重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（APACHEⅡ評(píng)分）%（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHEⅡ評(píng)分）%（八）各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率%（九）人工氣道脫出例數(shù)五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，（二）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；（三）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%（四）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%（五）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下（六）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)）附件：脊髓灰質(zhì)炎及14種AFP病例ICD10編碼脊髓灰質(zhì)炎：14種AFP病例：（1）疑似脊髓灰質(zhì)炎：。（2）格林－巴利綜合癥（GBS，感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎）：（急性感染性多神經(jīng)炎）。（3）橫貫性脊髓炎（脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎）：，，，。（4）多神經(jīng)?。ㄋ幬镄远嗌窠?jīng)病、有毒物質(zhì)引起的多神經(jīng)病、原因不明性多神經(jīng)?。?，。（5）神經(jīng)根炎：，。（6）外傷性神經(jīng)炎（包括臀肌藥物注射后引發(fā)的神經(jīng)炎）：。（7）單神經(jīng)炎：。（8）神經(jīng)叢炎：G54，*。（9）周期性麻痹（包括低鉀軟癱、高鉀軟癱、正常鉀軟癱）：。（10）肌?。ㄈ碇匕Y肌無(wú)力、中毒性或原因不明性肌病）：。（11）急性多發(fā)性肌炎:，*，*。（12）肉毒中毒：。（13）四肢癱、截癱和單癱（原因不明）：，，，。（14）短暫性肢體麻痹：。62 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