【文章內(nèi)容簡介】 對 改進成效：輸血反應(yīng)上報、知情同意（血制品）、 合理用血指標改善等,第三十八頁，共九十一頁。,14.手術(shù)(shǒush249。)安全,1．有手術(shù)(shǒush249。)安全核查與手術(shù)(shǒush249。)風險評估制度與流程。 2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。 3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。 4．手術(shù)安全核查項目填寫完整 5.能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,第三十九頁，共九十一頁。,5．醫(yī)院對手術(shù)科室(kēsh236。)有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。 （1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 （2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （3）手術(shù)后感染例數(shù) （4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 6．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。,第四十頁，共九十一頁。,15.查對(ch225。du236。)制度,1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止(j236。nzhǐ)僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責 4.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施,第四十一頁，共九十一頁。,16.住院30天以上(yǐsh224。ng)病員管理,有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行 職能部門可隨時動態(tài)觀察此類病人 科室住院小結(jié)、上報記錄（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)歸等） 職能部門的監(jiān)管記錄（對照上報監(jiān)管記錄：包括(bāoku242。)有無病情再評估、小結(jié)、有無進行全院會診、措施是否可行，進行全院原因分析； 取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線。,第四十二頁，共九十一頁。,17.非計劃(j236。hu224。)手術(shù)管理,制定相關(guān)制度 科室對非計劃再次手術(shù)原因分析(fēnxī)、手術(shù)保障措施、可能發(fā)生問題的應(yīng)對措施、患者家屬的理解和支持程度、責任人認定、人員的更替要做出具體的說明并上報監(jiān)管部門； 監(jiān)管部門現(xiàn)場查看病人和病例，提出要求和保障措施；,第四十三頁，共九十一頁。,監(jiān)管部門要能動態(tài)觀察每一例非計劃再次手術(shù)病人(b236。ngr233。n)，漏報有嚴格的懲罰措施并兌現(xiàn) 科室、監(jiān)管部門要定期組織討論、分析，并對監(jiān)管資料進行分析 如兩次同種手術(shù)發(fā)生非計劃再次手術(shù)，應(yīng)停止開展此類手術(shù)資格痕跡。,第四十四頁，共九十一頁。,18.臨床(l237。n chu225。nɡ)路徑與單病種管理,有管理組織、有方案、相關(guān)管理制度，開展病種數(shù)量(sh249。li224。ng)、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求（最好有電子表單） 科室嚴格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運行病歷） 查看科室對單病種、臨床路徑自查、自糾記錄 查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對監(jiān)管的反饋 科室及監(jiān)管部門對取得成效的匯總分析等；,第四十五頁，共九十一頁。,19.麻醉(m225。zu236。)管理,1．手術(shù)臺與麻醉后復(fù)蘇室床位比＜3∶1。 2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。 3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(jiānh249。)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等。 對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。4．對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。,第四十六頁，共九十一頁。,5．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。 6．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。 7．轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ 評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。 8．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。 9．準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。 10．科室定期自查、分析、整改。 11．主管部門進行檢查、反饋，有改進(gǎij236。n)措施。,第四十七頁，共九十一頁。,20.三重(sān zh242。nɡ)一大與信息公開,1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用(shǐy242。ng)等事項，接受職工監(jiān)督。 2．重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。 3．“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。 4．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2．相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。,第四十八頁，共九十一頁。,21.創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)(yōuzh236。)護理服務(wù)單元,1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理(h249。lǐ)服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。 2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。 3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%。 5．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。 6．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。 7．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。 8．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。,第四十九頁，共九十一頁。,22.以病人為中心”的整體(zhěngtǐ)護理,1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理(h249。lǐ)工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理(h249。lǐ)人員工作中的責任制。 2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 3．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。 4．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。 5．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議,第五十頁，共九十一頁。,23.醫(yī)患糾紛(jiūfēn)處理,相關(guān)制度：預(yù)警機制、糾紛處置預(yù)案及流程； 培訓：典型案例分析、法制法規(guī)與溝通交流 糾紛通報制度:科主任例會、問責談話記錄 糾紛和績效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)(guānli225。n)的實證證明 科室、醫(yī)院對每例糾紛的原因分析 監(jiān)管部門對糾紛的年度總結(jié)、原因分析、針對不同原因采取的措施 體現(xiàn)監(jiān)管取得成效的分析 醒目位置公示投訴入口,第五十一頁，共九十一頁。,24.醫(yī)患溝通與知情(zhī q237。ng)同意,1．有保障患者合法權(quán)益的制度并得到落實. 2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。 3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 4．患者或近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 5．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查(jiǎnch225。)、總結(jié)、反饋，有改進措施。,第五十二頁，共九十一頁。,25.醫(yī)療技術(shù)(j236。sh249。)分類管理與授權(quán),方案和制度 個人申請(shēn