【文章內容簡介】 委員會；護理質量管理委員會；藥事管理委員會；設備管理委員會；學術委員會；醫(yī)學倫理委員會；病原微生物實驗室生物安全委員會。（2）科級：科室質量管理小組。，包括科室質量管理小組成員及職責、質量管理與患者安全計劃、質量標準與相關管理制度、質量檢查記錄、質量監(jiān)控指標分析、質量改進與患者安全項目。（二）醫(yī)務科重要事項（1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權經考試獲得。（2）醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。（3）在處方指定地方簽“留樣簽名”。（1）嚴格掌握輸血適應癥。（2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈搏等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質、傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）等檢查，輸血前評估記錄在病程錄中。（3）輸血同意書規(guī)范并放入病歷。（4）輸血治療后應檢測患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測相關指標明確不良反應，在適合的時候檢測傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）。這些輸血后效果評價應記錄在病程錄中。（5）﹥2000ml輸血，要請輸血科會診并有書面會診記錄。（6）手術輸血時手術記錄、麻醉記錄、護理記錄和術后記錄中的出入量要完全一致。（1）轉科、轉院制度①接收科室醫(yī)務人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。②轉科前需告知病人及家屬轉科的目的和簽字同意。③住院2天（含2天）以上轉科者，轉出科須寫主治醫(yī)師查房記錄；3天（含3天），轉出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。（2）危重病人轉運程序①病情危重病人原則上應盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉運病人，以確保轉運安全。②主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉運目的和風險，家屬知情同意并簽字。（3）出院病人隨訪、預約管理制度①主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責任人。②隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者。③隨訪的內容：需要復查的病人預約好復查日期，并做好登記工作。④隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內開展第一次隨訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。（1）病人的權利與合作義務病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權利和合作義務，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。A病人的權利①有權接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。②有權在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。③有權參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。④有權詢問并得知關于病情診斷、檢查檢驗結果、治療方針及預后。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會予以保密，未經病人同意，不會向無關人員透露。⑤有權決定是否在病危時實施搶救。⑥有表達減輕疼痛的權利。⑦有權要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權復印自己病歷。⑨有權知道相關醫(yī)療服務的收費情況。⑩若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權向醫(yī)院提出意見并得到回應。B病人的合作義務①為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護人員病人的健康狀況，真實的病歷資料。②請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內容以及各種治療方法可能造成的結果。③對經雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應嚴格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。④請遵守醫(yī)院的相關規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的權利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內吸煙，避免影響整體病人或他人權益。⑤請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務人員進行身份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。（2）維護病人和家屬權利規(guī)定病人的權利包括：知情同意權、醫(yī)療決策參與權、隱私保護權、平等醫(yī)療權、人格權、申訴權（且其診療不能因為申訴而受到影響）、人生安全和財產保護權、宗教和文化受到尊重的權利等。（3）診療知情同意制度①履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員。手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。②如遇緊急手術或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務科或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術的必要性。③手術前主刀醫(yī)師或經治醫(yī)師必須向患者或其授權人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術中冰凍病理檢查，并依其結果調整手術方式的，應在手術前充分說明。④手術中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。（4）需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，見《診療知情同意制度》，規(guī)定的診療操作項目需要簽署知情同意書。（1）不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術后首次病程錄手術后即時完成，手術記錄術后24h內，主刀術前、術后48h內查房，出院（死亡）記錄24小時內完成，死亡討論一周內。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術者、一助簽字；手術記錄要術者書寫，特殊情況一助書寫的，術者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。（5）等級評審強調要求：手術計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術；對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；轉診、轉科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫(yī)囑要有：康復或健康指導；隨訪時間、預約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系；出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術安全核查記錄、手術風險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。（1）首診負責制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。我院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴格執(zhí)行首診負責制，對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責安排病人住院或轉至指定地點接受治療。（2）院內普通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：48小時；急會診10分鐘。（3）手術安全核對如何進行？目的是什么？答：①手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。②手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（4）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）答：①主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內容的病程記錄，并在3天內親筆簽名認可。②主治醫(yī)師應每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。③住院醫(yī)師：24小時負責制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導實習醫(yī)師。（5）危重病人交接班內容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血﹥2000mL注意事項？答：臨床一次備血量超過2000ml或24h用血超過2000ml時要履行報批手續(xù)，由經治醫(yī)師提出并填寫《輸血會診單》，經上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內外科總值班醫(yī)師進行會診，后報醫(yī)務科審批。（7）病人知情同意制度包括哪些內容？如何記錄？答：①包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術前、術中、術后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。（8）病例討論制度包括哪些內容？如何記錄？答：①包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。②討論結果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據(jù)本科室情況進行回答）（2）本科室有沒有實行單病種質量管理？有哪些疾病實行單病種管理？我院實行4個病種和1類手術單病種質量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖、膝關節(jié)置換術。（1）醫(yī)療質量投訴地點和聯(lián)系方式？答：行政樓1樓醫(yī)療投訴管理中心；電話ⅹⅹ.(2) 投訴人提出訴訟，等待法院判決醫(yī)患雙方協(xié)商解決院務會議討論決定處理方式醫(yī)療投訴管理中心提請醫(yī)院醫(yī)療質量評審專家委員會討論，根據(jù)專家委員會意見向院領導提交處理意見當事科室組織科內討論，五個工作日內將討論結果及處理意見以書面形式上報醫(yī)務科投訴人填寫醫(yī)療投訴登記表，提出投訴要點，當場答復或預約7個工作日內溝通，告知投訴人十個工作日予書面答復醫(yī)療投訴管理中心調查后通知當事科室（病區(qū)）負責人及當事人共同處理投訴處理結束科室（病區(qū)）進行調查后解釋、疏導，當場處理醫(yī)療投訴管理中心科室（病區(qū)）接待患者及家屬投訴 委托醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定，待鑒定結果出來后再行處理醫(yī)患雙方不能協(xié)商解決，邀請市醫(yī)療糾紛調解委員會或市理賠中心作為第三方參與協(xié)商醫(yī)患雙方協(xié)商解決糾紛（三）院感知識醫(yī)院感染的定義答：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。醫(yī)院感染管理體系答：醫(yī)院感染管理由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組三級管理網絡組成。醫(yī)院感染暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義答：1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短期內發(fā)生3例醫(yī)生同種同源感染病例的現(xiàn)象； 2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。醫(yī)院感染的報告時限是多少？答：醫(yī)院感染散發(fā)應在診斷后24小時內報告醫(yī)院感染管理科；出現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢時應及時報告。醫(yī)院感染控制的指標是多少？答：二級綜合醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率78%，醫(yī)院感染漏報率不得高于20%，無菌手術切口（Ⅰ類）%，滅菌合格率必須達到100%。感染病例病原菌送檢率？答：應≥50%手衛(wèi)生是指什么？答：指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循一下原則：答：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手；手部沒有肉眼可見污染時，宜用速干手消毒液消毒雙手代替洗手。洗手或手消毒指征：答：直接接觸每個病人前后，從同一患者身體的污染部位轉移到清潔部位時，接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，穿脫隔離衣前后、摘手套后，進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前選擇洗手或使用速干手消毒液；接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性微生物污染的物品后，直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后應先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒。外科手消毒應遵循的原則：答：1）先洗手，后消毒2）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。1什么是標準預防？答：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質時，必須采取預防措施。包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。1標準預防的集體措施？答：1）可能接觸病人的血液、體液時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。2）可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員面部時，醫(yī)務人員應當戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護眼鏡。3）可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲漏的隔離衣或圍裙。4）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。5）使用后銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。1職業(yè)暴露處理程序？答：用皂液和流動水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用酒精或含碘