【文章內容簡介】 答：（1）一級手術由醫(yī)療組長及其授權的高年資主治醫(yī)師審批。（2）二、三級手術由專科主任及其授權的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審批。（3）四級手術納入重大手術管理。（4）急診手術由二線值班醫(yī)師或?？浦魅螌徟Ｈ缫虿∏槲Ｖ?，需緊急手術搶救，超過在場醫(yī)師手術范圍者，原則上由在場的醫(yī)師先行緊急搶救，同時向上級醫(yī)師請求指導。（5）新開展的手術由專科主任組織本科專家討論后審核簽名，報醫(yī)教科請示主管副院長審批。2手術醫(yī)師手術權限是怎樣進行動態(tài)管理的？答：資格準入：對于各級手術醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應手術分級中同時具備下列條件者，可獲得相應的手術資格準入：作為第一助手完成手術例數＞15例；在上級醫(yī)師指導下作為術者完成手術例數＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經科室討論通過并報醫(yī)教科批準者。資格取消：對于同一項手術操作一年內連續(xù)發(fā)生2起及以上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，暫?；蛉∠撌中g醫(yī)生該項手術資格。資格恢復：當其在上級醫(yī)師指導下作為術者完成手術例數＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，經科室討論通過報醫(yī)教科批準者，可以恢復該項手術資格。2醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應用參考指標及標準有哪些？答：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。危急值”的含義?答：“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢查結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。3危重病人交接班內容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。3“危急值”制度中規(guī)定主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需幾小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施?答：6小時。3關于臨床路徑和單病種管理質量（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據本科室情況進行回答）（2）本科室有沒有實行單病種質量管理？有哪些疾病實行單病種管理？第三節(jié) 醫(yī)療安全一、患者知情告知需要進行告知的項目：（1）入院情況告知（或評估）。（2）自費項目（醫(yī)?；蜣r合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（3）有創(chuàng)診療、手術操作前、術中變更手術方式、術中談話。（4）特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）病重、病危通知。（6）輸血、手術備血前。（7）重危病人診療轉運前。（8）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（9）大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（10）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意，放療、化療等。告知形式：知情談話必須有文字記錄并由病人指定代理人或法定代理人簽字確認，不能單以口頭形式告知。如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。二、嚴格執(zhí)行查對制度我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、性別、年齡、床號四種方式，門急診病人使用姓名、性別、年齡及就診卡號核對患者身份：（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病人交接記錄單》。在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具；對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。三、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑A、醫(yī)生：新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數或毫升數。醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。B、護士：護士應及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對確認生成打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。護士根據醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。C、口頭醫(yī)囑處理流程：使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準使用口頭醫(yī)囑。流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復誦醫(yī)囑內容，開醫(yī)囑醫(yī)生確認，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應在6小時內補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內容。四、嚴格執(zhí)行手術安全核查手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。手術安全核查由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。實施手術安全核查的內容及流程：（1）麻醉實施前：由手術醫(yī)師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內容由手術醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者《手術安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。醫(yī)院醫(yī)教科、質控科、護理部等醫(yī)療質量管理部門根據各自職責，認真履行《手術安全核查制度》實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。普通洗手方法：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次?？焖偈窒緞┎潦郑菏褂昧椒?。六、規(guī)范特殊藥物管理放射性藥品有防護裝置。 病區(qū)內麻醉藥品實行“五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。普通病區(qū)高濃度電解質為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。發(fā)生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。發(fā)現嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應的咨詢服務。七、臨床“危急值”管理常見“危急值”見附件二。檢查科室處理流程（1）重復檢測標本，有必要時需重新采樣；（2）對于首次出現危急值的病人，操作者應在發(fā)現危急值后5分鐘內與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系病人或申請醫(yī)師。聯(lián)系時須告訴對方檢驗結果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；（3）檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；（4）必要時檢查科室應保留樣本備查。臨床科室對于危急值處理流程（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；（5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內完成報告、安排好處理流程。八、患者意外事件防范管理新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行記評估，并記錄在《護理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標識。落實跌倒/墜床預防措施：床頭“防跌”標識；床欄、地面防滑標識等。跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經系統(tǒng)的相應癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關醫(yī)囑；護士確認有效醫(yī)囑并及時給予相應的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。（4）填寫護理缺陷事故報告表。九、醫(yī)療安全（不良）事件報告管理醫(yī)務線：（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》上報醫(yī)教科和相關職能部門；（2）上報內容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯事件；（3）上報時間：當事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；（4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對醫(yī)療管理有促進作用將給予獎勵。護理線：（1）填寫“護理缺陷、事故登記表”；（2）I、II類護理缺陷，科室在3天內組織討論，并將討論結果以書面的形式于下月2號前上報護理部；III類護理缺陷，頭口即刻上報護理部，科室在24小時內組織討論，并將討論結果以書面的形式盡快上交護理部。十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全醫(yī)務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。醫(yī)院設有公開意見箱、投訴電話（）及院長信箱（），患者和家屬可以通過這些渠道咨詢、投訴。第四節(jié) 醫(yī)療質量管理相關知識一、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全相關概念質量：是一組固有特性滿足要求的程度。醫(yī)療質量：就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度。醫(yī)療質量的理解應包括：（1）狹義醫(yī)療質量：有四個含義①診斷是否正確、全面、及時；②治療是否有效、及時、徹底；③療程是長是短；④有無因院內感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。（2）廣義醫(yī)療質量：包括①工作效率；②醫(yī)療費用合理性；③社會對醫(yī)院整體服務功能評價的滿意程度。它不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術經濟效益以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，也稱醫(yī)院服務質量。醫(yī)療安全：是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。醫(yī)院質量：又稱醫(yī)院工作質量，它是醫(yī)院各種活動表現出來的綜合效果和滿足要求的優(yōu)劣程度。它是以醫(yī)療工作為中心的醫(yī)學服務質量，強調醫(yī)療服務和生活服務的統(tǒng)一，包括診斷、治療、護理、康復、保健、預防、營養(yǎng)衛(wèi)生、心理和生活服