【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 度的內(nèi)容 二十七、輸血查對(duì)制度的內(nèi)容 二十八、手術(shù)室查對(duì)制度的內(nèi)容 二十九、藥房查對(duì)制度的內(nèi)容 三十、檢驗(yàn)科查對(duì)制度的內(nèi)容 三十一、病理科查對(duì)制度的內(nèi)容三十二、放射科、CT室、MRI室、功能科查對(duì)制度的內(nèi)容 三十三、理療科查對(duì)制度的內(nèi)容 三十四、消毒供應(yīng)室查對(duì)制度的內(nèi)容 三十五、“危急值”的定義三十六、醫(yī)技科室的“危急值”報(bào)告程序 醫(yī)院“二甲”評(píng)審職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。記錄報(bào)告：檢查日期、患者姓名、住院號(hào)、科室床號(hào)、檢查項(xiàng)目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。三十七、臨床科室的“危急值”報(bào)告程序臨床科室人員在接到“危急值”報(bào)告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時(shí)與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。三十八、醫(yī)療安全（不良）事件定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安和其他事件。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報(bào)告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對(duì)不良事件、安全隱患的信息進(jìn)行及時(shí)處理、定期分析，提出防范措施。三十九、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)原則1．主動(dòng)性：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動(dòng)地向主管部門報(bào)告顯性或隱性的醫(yī)療安全（不良）事件。2．非懲罰性（或激勵(lì)性）：對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護(hù)人員，不給予責(zé)任追究和處罰；對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的醫(yī)護(hù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。3．保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。醫(yī)院“二甲”評(píng)審職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)四十、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別病房診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。輔助檢查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。四十一、醫(yī)療安全（不良）事件主管部門及職責(zé)醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)每月統(tǒng)一收集、核查全院各職能部門受理的醫(yī)療安全（不良）事件，對(duì)匯集的不良事件和安全隱患信息進(jìn)行分析，發(fā)布警示信息，提出防范措施；定期組織對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。四十二、各職能部門規(guī)口受理醫(yī)療安全（不良）事件分類醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)收集、處理由臨床、醫(yī)技科室上報(bào)的與診療檢查活動(dòng)有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。護(hù)理部：負(fù)責(zé)收集、處理涉及護(hù)理質(zhì)量與安全、護(hù)理服務(wù)方面的醫(yī)療安全（不良）事件。院感辦：負(fù)責(zé)收集、處理全院各部門與醫(yī)院感染有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。藥劑科：負(fù)責(zé)收集、處理涉及藥品管理、臨床藥物不良反應(yīng)的醫(yī)療安全（不良）事件。設(shè)備科：負(fù)責(zé)收集、處理涉及醫(yī)療器械和醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)療安全（不良）事件?？倓?wù)科：負(fù)責(zé)收集、處理醫(yī)院公共設(shè)施、后勤保障等方面的醫(yī)療安全（不良）事件。保衛(wèi)科：負(fù)責(zé)收集、處理醫(yī)院治安與消防方面的醫(yī)療安全（不良）事件。四十三、醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告、處理流程當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報(bào)告相應(yīng)職能科室。重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話報(bào)告對(duì)口職能科室，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院“二甲”評(píng)審職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實(shí)行雙重填報(bào)。醫(yī)?？剖俏以横t(yī)療（安全）不良事件報(bào)告統(tǒng)一管理部門，各職能科室是具體不良事件受理部門。四十四、醫(yī)院應(yīng)向患者公開那些院務(wù)主要內(nèi)容？收費(fèi)信息A、住院病人實(shí)行費(fèi)用“每日清”制度，醫(yī)院每天通過適當(dāng)方式向患者提供包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等使用情況，或者提供費(fèi)用查詢服務(wù)，出院時(shí)提供總費(fèi)用清單。B、為門診患者提供費(fèi)用清單。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》向患者提供病歷資料復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)。四十五、我院投訴途徑與渠道醫(yī)院投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院公眾場(chǎng)所的意見投訴箱、各部門、科室意見薄（本）、投訴接待室。建立院總值班制度，實(shí)行24小時(shí)值班，接聽電話、接待來訪、受理非工作日投訴。督查科統(tǒng)一受理，其它職能科室受理職權(quán)范圍內(nèi)的投訴。首訴負(fù)責(zé)，先受理，再協(xié)調(diào)處臵。四十六、接待患者投訴注意事項(xiàng)妥善接待投訴的患者并對(duì)患者的投訴表示接受。邀請(qǐng)投訴者到投訴接待室坐下。仔細(xì)耐心聽取投訴者的訴說，保持目光接觸，并將投訴記錄成書面的文件。重復(fù)投訴者的投訴內(nèi)容，無論什么原因，應(yīng)先向投訴者道歉。如果投訴者要求見院長(zhǎng)，應(yīng)該找比自己高一級(jí)職位的同事來處理。盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫(yī)院將要采取的步驟和可能花費(fèi)的時(shí)間。表示對(duì)投訴者的感謝，感謝他為醫(yī)院帶來的經(jīng)驗(yàn)，幫助醫(yī)院改善不足。將投訴過程記入《人民醫(yī)院投訴受理登記表》，以便日后跟蹤服務(wù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。四十七、重大投訴的范疇：嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量問題，并已造成不良后果者；或雖未造成不良后果，但引起患者極大的不滿，造成惡劣影響者；患者直接向媒體、上級(jí)行政部門進(jìn)行投訴者； 醫(yī)院“二甲”評(píng)審職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)服務(wù)態(tài)度惡劣，惡語傷人，甚至與患者爭(zhēng)吵引起的投訴；嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定造成的投訴；非醫(yī)療因素導(dǎo)致的不良后果（如患者滑倒致骨折、觸電、自殺）；由于醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)造成經(jīng)濟(jì)賠償?shù)耐对V。四十八、醫(yī)療事故的定義是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故。五十二、醫(yī)療事故的分級(jí)根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)： 一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。四十九、手術(shù)安全核對(duì)如何進(jìn)行？目的是什么？（1）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作；（2）手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。五十、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。五十一、手術(shù)切口清潔程度分類分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口）、Ⅲ類手術(shù)切口（清潔污染手術(shù)）、Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）醫(yī)院“二甲”評(píng)審職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)五十二、麻醉病人分級(jí)（ASA分級(jí)）第Ⅰ級(jí)：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官均無器質(zhì)性病變； 第Ⅱ級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段； 第Ⅲ級(jí)：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段； 第Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段； 第Ⅴ級(jí)：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命； 第VI級(jí)：確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植術(shù)。五十三、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限（1）重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。包括資格準(zhǔn)入手術(shù)，高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及其它特殊手術(shù)。（2）副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。五十四、手術(shù)分級(jí)(1)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的普通手術(shù)。(2)二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。(3)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜的手術(shù)。(4)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的重大手術(shù)。五十五、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限分級(jí)住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三級(jí)手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四類手術(shù)，開展新的手術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完成各級(jí)手術(shù)，特別是完成新技術(shù)、新項(xiàng)目的手術(shù)。五十六、病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。（2）討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。五十七、院內(nèi)普通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？ 普通會(huì)診：48小時(shí)；急會(huì)診10分鐘。五十八、術(shù)前討論的病例選擇所有在院接受擇期手術(shù)治療的患者一般都要經(jīng)過術(shù)前討論會(huì)診。術(shù)前討論分科內(nèi)術(shù)前討論會(huì)診、院內(nèi)術(shù)前討論會(huì)診。有以下情況的必須進(jìn)行術(shù)前討論： II級(jí)及以上的所有手術(shù)均進(jìn)行術(shù)前討論。五十九、多學(xué)科診療會(huì)診范疇下列情況必須申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多學(xué)科綜合會(huì)診：臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重患者； 醫(yī)院“二甲”評(píng)審職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)特殊需要或患者病情危重、復(fù)雜，需要三個(gè)或三個(gè)以上學(xué)科共同參與診治。惡性腫瘤患者；擬邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或院內(nèi)多科室會(huì)診（超過3個(gè)專業(yè)）的病例；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。六十、加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的“四重點(diǎn)”管理工作內(nèi)容不斷加強(qiáng)急診科、手術(shù)科室等“重點(diǎn)部門”的質(zhì)量管理工作。不斷加強(qiáng)以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點(diǎn)的“重點(diǎn)患者”管理。切實(shí)加強(qiáng)以有創(chuàng)診療、臨床用血等診療環(huán)節(jié)為重點(diǎn)的“重點(diǎn)環(huán)節(jié)”質(zhì)量管理工作。加強(qiáng)對(duì)節(jié)假日、夜間等特殊時(shí)間斷的“重點(diǎn)時(shí)間”質(zhì)量管理工作。六十一、處方書寫必須符合下列規(guī)則：（一）處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。（三）處方一般用黑色或藍(lán)黑墨水書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名。（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（五）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。（八）用量：一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)科、藥劑科留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。六十二、醫(yī)療技術(shù)中止應(yīng)用的范圍：項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人因某種原