【文章內(nèi)容簡介】 地衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，掌握輸血適應癥，嚴防濫用血源。四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血申請單，值班護 士按醫(yī)囑執(zhí)行“查對制度”后，使用專門試管采集病人 3～5ml 血標本，用于交叉配血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。五、臨床輸血一次用血、備血量超過 2000 毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)由科室主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診用血除外）。急診用 4 血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。六、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。七、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血，該血液標 本三天內(nèi)可用于交叉配血。八、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分別按要求保存。九、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。十、取血人員在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、血袋號和采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。十一、逐項填寫輸血不良反應回執(zhí)單，并返還血庫保存。如果輸血出現(xiàn)反應，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。十二、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領 導批準，不得私自銷毀。醫(yī)院等級評審必備資料按照衛(wèi)生部等級評審標準細則，根據(jù)醫(yī)院情況：一、科室（一）臨床科室十大項資料科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護人員：床位=：1； 護士：床位=：1； 科主任接班人 3 人?？剖一麅砸c院內(nèi)花名冊一致。崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。各種制度：要找 5 年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。制度落實的記錄：要真實記錄。技術水平：要有原始確認證明。工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4 紙 4 號字打印 4—6 頁。提供 3 年的工作計劃就可以，還要有 1 年的工作計劃。工作總結(jié)：要有成效，動態(tài)評估。實施情況：必須是紅頭文件，4—5 頁 A4 紙。人才培養(yǎng)計劃：按《細則》。護理和院內(nèi)感染等。（二）科室提供原件科研成果：包括科研論文，前 3 名作者。業(yè)務數(shù)據(jù)報表：3 個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例院務會議記錄值班記錄。（三）要求材料用 A4 紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4 紙標襯；提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標明原件出處；提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明；科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方 簽名。二、醫(yī)院（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室，下設四個專科小組：行政組臨床組醫(yī)技組綜合組 小組成員最好每個科室保證醫(yī)護各 2 人，專職負責資料的準備。（二）確立重點?？疲ㄈ炫漆t(yī)學院校的實習醫(yī)院（四）體現(xiàn)軟實力核心內(nèi)容承擔質(zhì)控中心或質(zhì)控任務。承擔衛(wèi)生局?？婆嘤柣厝蝿?。承擔相關工作試點任務：一項以上。醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前 ？ 名。優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程：單項評價前 ？ 名。實施臨床路徑。抗菌素臨床應用管理規(guī)范：要低于 ？。近三年無安全責任事故（核心點）。近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。平安醫(yī)院達標。1醫(yī)院感染管理嚴格。1支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院和村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和人員進修培訓。1科學合理用血（占了 5 個核心內(nèi)容）。1重要信息報送準時、準確。1完成重大醫(yī)療保障任務。1落實醫(yī)學檢查互認工作。1近三年受市政府表彰（每年？個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。1推進預約掛號工作，增加 50%診量、實現(xiàn) 3 個月預約和多種預 約掛號形式，有隨診登記記錄。1病例首頁符合率大于 95%。急診科、手術室、ICU、氧氣站、財務科、人事部門是必查科室。2急診科獨立設置，且所有內(nèi)容都重要。2ICU 編制流程：醫(yī)生：護士：床位=：：1。2重癥醫(yī)學床位數(shù)占總床位的 8%2在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)大于 50%，且大專以上學歷者大于 50%。2工程技術人員占全院技術人員比例不低于 1%。2平均住院日小于 12 天。2調(diào)整性用藥小于 5%，開展特需服務要控制在 5%以下。2開設晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。2使用腕帶 6 識別患者身份的標識，ICU、手術室、急診室、新生 兒室（2 根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障 礙的患者。且至少使用 2 種身份識別方式。對住院超過 30 天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。3有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。3藥事開會每年 4 次，記錄 6 次。三、應急預案醫(yī)院應急工作領導小組。醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)（院長是第一責任人）。主管職能部門負責日常應急管理工作。有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻。有應急隊伍，人員構成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關系明晰、跨度合理。相關人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。有信息報告和信息發(fā)布相關制度。有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 23 人。開展應急培訓和演練，每年 2 次。有總結(jié)分析、評價、持續(xù) 改進。1編制各類應急預案，有總體預案和部門預案，人員的職責和流程。1脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ椥灶A案和科室專項性預案（自 2006 年以后的、不少于 15 個。）且有修訂。1有節(jié)假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通訊 工具。四、急診綠色通道管理建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠 產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服 務。開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有 病情交接。救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。司機至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。五、醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投 資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80%。各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。指定中長期發(fā) 7 展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務相一致。六、人力資源管理建立健全人事管理制度。有專業(yè)技術人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。有崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實行。加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。七、財務執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)。財務機構設置合理，人員配置到位，財務管理體制和經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責任追究制度，實行總會計師制。實行全成本核算下的績效考核方案。落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度，確保信息準確。執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科是重點。實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3 個月做一次帳，第三方審計。審計結(jié)果對院長負責。內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務收入掛鉤。八、醫(yī)德醫(yī)風管理有制度和獎懲措施，并認真落實。有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控和約束。有院徽、院歌和口號。九、后勤保障管理有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責。水、電、氣、物資供應滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施原理圖，實行 24 小時值班制。有應急預案和演練。有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3 個單位以 上）。為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、8 轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求 符合規(guī)范。安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。重點在急診、手術室、財務室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、ICU 等。達到愛國衛(wèi)生運動標準和無煙醫(yī)院的相關要求。十、消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。消防安全教育作為新員工培訓考核內(nèi)容，每年 2 次全院職工消防安全教育。每月 2 次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預案疏散病人。科室消防安全職責管理落實到人，有應急分工。十一、護理（一）護理管理組織體系：四項內(nèi)容護理分級管理、責任制護理（包干到床位）4 張/人、整體護理、優(yōu)質(zhì)護理示范工程。崗位說明書制定實施方案制定個性化護理計劃科室對落實情況進行月、季度檢查 1 次，并對問題有改進措施。護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。（二）護理人員資源管理：有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準。護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元 護士的配置