【正文】 、人力資源管理、臨床技術(shù)管理和質(zhì)量控制、醫(yī)療服務(wù)、信息管理、醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)院建筑等標準化，不斷提升同等級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。不定期重點檢查是指衛(wèi)生計生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。重點對前已評審周期中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進行復(fù)查。1對評審不合格醫(yī)院會如何處理？衛(wèi)生計生行政部門對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3至6月的整改期；醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生計生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格；醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格；再次評審不合格的醫(yī)院，有衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。1十八項醫(yī)療核心制度（1）首診醫(yī)師負責制度 ；（2）三級醫(yī)師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會診制度；（5）急危重患者搶救制度；（6）手術(shù)分級分類管理制度；（7）術(shù)前討論制度；（8）手術(shù)安全核查制度；（9）查對制度；（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術(shù)和新項目準入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級護理制度。每完成一次計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、提出改進意見（A）即完成一個PDCA循環(huán)，是提高質(zhì)量，改善管理的重要方法，是質(zhì)量保證的基本方式。追蹤方法學(xué)是利用真實病人就診過程分析評價醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量的一種方法，追蹤過程的重點在醫(yī)療、護理過程的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療重點部門或環(huán)節(jié)為主要對象，讓調(diào)查者從病人的角度看醫(yī)療服務(wù)，進行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題和進行改進。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。所謂根本原因，就是導(dǎo)致問題發(fā)生的最基本的原因，因為引起問題的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個根源性原因。（5）標準化管理：通過制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)的設(shè)定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環(huán)境等）影響，使病人享受到醫(yī)院的同質(zhì)服務(wù)。目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。根據(jù)突發(fā)事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，將突發(fā)事件分為一般突發(fā)事件(在局部地區(qū)發(fā)生，尚未引起 大范圍擴散或傳播)、重大突發(fā)事件(在較大范圍內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)疫情擴散)和特大突發(fā)事件(影響大，波及范 圍廣，涉及人數(shù)多，出現(xiàn)大量病人或多例死亡，危害嚴重)。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科、感染管理辦公室。傷 口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。法定傳染病報告時限:(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，2 城鎮(zhèn)于 6 小時內(nèi)，農(nóng)村于 12 小時內(nèi)，以最快的通訊 方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告，并同時報出傳染病報告卡。(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 結(jié)膜炎等傳染病病例），14 歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。二、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。急診用 4 血事后應(yīng)當按照以上要求補辦手續(xù)。九、血庫工作人員應(yīng)嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。十二、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領(lǐng) 導(dǎo)批準，不得私自銷毀。崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4 紙 4 號字打印 4—6 頁。人才培養(yǎng)計劃：按《細則》。病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例院務(wù)會議記錄值班記錄。承擔衛(wèi)生局?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。實施臨床路徑。平安醫(yī)院達標。1重要信息報送準時、準確。1推進預(yù)約掛號工作，增加 50%診量、實現(xiàn) 3 個月預(yù)約和多種預(yù) 約掛號形式，有隨診登記記錄。2ICU 編制流程：醫(yī)生：護士：床位=：：1。2調(diào)整性用藥小于 5%，開展特需服務(wù)要控制在 5%以下。對住院超過 30 天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長是第一責任人）。有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年 2 次。）且有修訂。組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。五、醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。指定中長期發(fā) 7 展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責任追究制度，實行總會計師制。實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3 個月做一次帳，第三方審計。有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控和約束。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有明確的故障報修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3 個單位以 上）。安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。十一、護理（一）護理管理組織體系：四項內(nèi)容護理分級管理、責任制護理（包干到床位）4 張/人、整體護理、優(yōu)質(zhì)護理示范工程。（二）護理人員資源管理：有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準。有在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，有實施記錄。有 3 年護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案?；颊吆歪t(yī)護人員滿意度高。有護理風險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報 15 起／100 張床／年。有供應(yīng)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。醫(yī)務(wù)科進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。實施臨床路徑。病歷：（1）、死亡病歷，近8 年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（5）、住院超過 30 天的病歷：必查項目。醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。發(fā)生利器傷的處理立即停止手邊工作，由近心端向遠心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復(fù)沖洗。醫(yī)療廢物的處理：醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。報告卡填寫上報要求（臨床）(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀等（通稱填卡14項內(nèi)容），少一項均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。第五篇：醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療部分一、醫(yī)療？醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。？4年？PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法。A—ACTION（處理）：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環(huán)，以達成目標。？有個病人來了（），有點重，請上級一起看（），上級也覺得重，請其他科一起看（），大家都覺得很重，是個疑難病人（），大家商量一下，要搶救?。ǎ中g(shù)啊，誰做（），怎么做（），這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個電話給醫(yī)務(wù)科（、新項目準入制度）常規(guī)備血（），術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（），1護士姐姐來打針（），1送到手術(shù)室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術(shù)（），1樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理??？（），1化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。ǎ?可惜這個病人呼吸、心跳停了，心肺復(fù)蘇，遺憾的是病人還是掛了（）1這個時候天亮了，交班了（），1交完班還得寫病歷（），1看看病歷是否保存了（）。（7）就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。？提供24小時7天的急診服務(wù)。★？（一）享受平等醫(yī)療權(quán)。有權(quán)了解病情、病因、診斷、治療計劃和預(yù)后情形；有權(quán)知曉手術(shù)原因、手術(shù)成功率、可抗菌藥物分三級：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級。一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。三級醫(yī)師：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。各級醫(yī)師要牢記不同級別醫(yī)師查房的內(nèi)容。主管醫(yī)師將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本?？苾?nèi)會診原則上每周舉行一次，由科主任或總住院醫(yī)師組織和召集全科人員參加。手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，主管醫(yī)師必須在即將手術(shù)的患者的身體切口位置用藍色記號筆標示，以 “+”號作為識別標示；主動邀請患者及家屬參與對手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認。★一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療或電腦上錄入時，查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。臨床用血時“三查八對”：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。手術(shù)取下的標本，由手術(shù)巡回護士與手術(shù)者共同核對標本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號，再填寫病理檢驗申請單送檢。一線值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。、有疑問醫(yī)囑澄清執(zhí)行護士要求醫(yī)師重開醫(yī)囑，并簽名確認。住院3天內(nèi)，每日有病程記錄，病?；颊呙咳沼涗洸〕逃涗?，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成病程記錄，需及時打印。病情、診斷、醫(yī)療措施、替代診療方案和醫(yī)療風險等。一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院24周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。第二類指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高的醫(yī)療技術(shù)，由省級衛(wèi)生行政部