【文章內容簡介】 公共衛(wèi)生事件救治專家組?！　。ㄈ└鶕藴暑A防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。　　（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。　?。ㄎ澹┒ㄆ趯ぷ魅藛T進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內及責任區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。 十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設置應符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等要求。（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務（三）醫(yī)院根據醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。（四）科主任、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員組成的質量與安全管理團隊，根據中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質量與安全監(jiān)控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。 十三、康復治療管理與持續(xù)改進 （一）進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導。 （二）向患兒與監(jiān)護人充分說明康復計劃，并聽取患兒與監(jiān)護人家屬愿望與意見（三）記錄功能康復的過程與訓練的效果。 （四）正確評估康復治療效果。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二）經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，確保藥品質量，隨時可供臨床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑和制劑配制符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。 十五、臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┡R床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務?！　。ǘ┯袑嶒炇野踩绦?、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄?！　。ㄈ┯删邆渑R床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果?！　。ㄋ模z驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。（六）提供合理使用實驗室信息的服務?！　。ㄆ撸┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質量控制。 十六、病理管理與持續(xù)改進　 （一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。　?。ǘ氖虏±碓\斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。　?。ㄈ┯嗅t(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定?！　。ㄋ模┘皶r提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度?！　。ㄎ澹┡R床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題?！　。┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。 十七、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┽t(yī)學影像（包括普通放射、CT、MRl、超聲、核素成象等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務?！　。ǘ﹫?zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價?！　。ㄈ┨峁┮?guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度?！　。ㄋ模┯嗅t(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄?！　。ㄎ澹┉h(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。　?。┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。 十八、輸血質量管理與持續(xù)改進（一）落實《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采自供血液行為。 （三）嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協(xié)調臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。（四）開展輸血質量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 （五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患兒及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┯嗅t(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配?！　。ǘ╅_展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。　?。ㄈ┌凑铡夺t(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險?！　。ㄋ模﹫?zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動?！　。ㄎ澹┯卸嘀啬退幘∕DR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。　?。酶腥竟芾硇畔⑴c指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。　?。ㄆ撸┫竟ぷ鞣稀夺t(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求?！　。ò耍┛浦魅闻c醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。 二十、介入診療質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬I(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》等相關規(guī)定的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務?！　。ǘ﹫?zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質?！　。ㄈ┱莆战槿朐\療技術的適應癥，規(guī)范技術操作，開展質量控制，定期質量評價?！　。ㄋ模┯薪槿朐\療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范?！　。ㄎ澹┉h(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。　?。┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。 二十一、臨床營養(yǎng)質量管理與持續(xù)改進（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》、《臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行）》等相關法律法規(guī)和規(guī)范指南。（二）有“住院患兒各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患兒提供適合其治療需要的膳食。（三）設有奶庫，全面負責嬰兒用奶的質量監(jiān)督，根據需要統(tǒng)一配制嬰兒用奶。（四）對住院患兒實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患兒的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患兒的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。（五）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息，參加住院患兒座談會，聽取并征求患兒及其家屬意見。（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強重點患兒全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 二十二、血液凈化質量管理與持續(xù)改進 　 （一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求?！　。ǘ┯匈|量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。　?。ㄈ﹫?zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案?！　。ㄋ模┭和肝鰴C與水處理設備符合要求?！　。ㄎ澹┩肝鲆旱呐渲品弦螅肝鲇盟瘜W污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標?！　。﹫?zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》?！　。ㄆ撸┛浦魅?、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患兒的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。 二十三、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）　?。ㄒ唬┮婪ㄈ〉谩斗派湓\療許可證》與《大型醫(yī)用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關國家標準。　?。ǘ┤藛T配置符合醫(yī)院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質?！　。ㄈ┯嗅t(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。　?。ㄋ模嵤┓派渲委?，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價?！　。ㄎ澹┯蟹派渲委熝b置操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行?！　。┯蟹派渲委熞馔鈶鳖A案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。（七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質量控制，檢測應有記錄。　?。ò耍┛浦魅?、護士長、工程師與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制，并有記錄。 二十四、小兒門診輸液質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┙⒎弦蟮妮斠菏?，室內布局流程合理，設置輸液接待區(qū)、輸液等候區(qū)、輸液穿刺區(qū)、輸液大廳、隔離輸液室、醫(yī)護辦公室、治療室、處置室及輔助用房。區(qū)域劃分、使用面積及設備設施滿足醫(yī)院病人及醫(yī)院感染控制需要。　?。ǘ┯休斠菏裔t(yī)生、護士及衛(wèi)生員工作職責、各班次的崗位職責及輸液室的各項管理制度等，并嚴格執(zhí)行?！　。ㄈ┯型暾侠淼妮斠毫鞒碳跋嚓P安全防范措施?！　。ㄋ模┡鋫鋼尵葐卧跋嚓P設施，保持功能完好。　?。ㄎ澹┰O置呼叫系統(tǒng)，有冷暖設施?！　。ぷ魅藛T定期進行相關業(yè)務知識培訓。　?。ㄆ撸┯袟l件的醫(yī)院可以建立靜脈輸液配置中心，并嚴格按照相關規(guī)范管理。　?。ò耍┛浦魅巍⒆o士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，加強輸液室質量管理，定期評價質量，促進持續(xù)改