【正文】 患兒服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患兒。 （二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。 八、后勤保障管理 （一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患兒為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 （二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 （三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患兒提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患兒治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 （四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。 （五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。 （六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 （七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 （八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。 （九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患兒提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 （一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。 （二）有健全的醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。 （三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。 （四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。 （五）對醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。 （六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用于急救、生命支持的儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 （七）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。 十、院務(wù)公開管理 （一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會及患兒公開信息。 （二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。 （三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 十一、醫(yī)院社會評價 （一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。 （二）按照患兒的服務(wù)流程，社會公眾對其要求被滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。 （三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。 第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo) 一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo) （一）資源配置 1. 實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科床位、急診留觀床位。 2. 全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。 （二）工作負(fù)荷 1. 年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。 2. 年住院病人入院、出院例數(shù)，出院病人實際占用總床日。 3. 年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。 （三）治療質(zhì)量 1. 手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。 2. 惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。 3. 住院病人死亡例數(shù)。 4. 住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。 5. 急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。 （四）工作效率 1. 出院病人平均住院日。 2. 平均每張床位工作日。 3. 床位使用率。 4. 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。 （五）病人負(fù)擔(dān) 1. 每門診人次費用（元），其中藥費（元）。 2. 每住院人次費用（元），其中藥費（元）。 3. 每住院床日費用（元）。 （六）資產(chǎn)運(yùn)營 1. 流動比率、速動比率。 2. 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。 3. 業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。 4. 資產(chǎn)負(fù)債率。 （七）科研能力（評審前五年） 1. 國內(nèi)論文數(shù) ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、 SCI 收錄論文數(shù)/每百張床。 2. 承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張床。 3. 獲得國家、省級科研基金額度/每百張床。 二、住院患兒醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo) （一）住院重點疾病 總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費用。: : : (， ，): : : : : G40 : P07 : : P22: N04: : K35: （二）住院重點手術(shù) 總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均費用。 ：ICD 9CM3：、 ：ICD 9CM3：、 ：ICD 9CM3：、 ：ICD 9CM3：、 、 ：ICD 9CM3：、 ：ICD 9CM3：、 ：ICD 9CM3：、（先天性膈疝、食管裂孔疝、氣管食管瘺、膽道閉鎖、各類型腸閉鎖、肛門閉鎖） （三）麻醉指標(biāo)。（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。(ASA病情分級)管理例數(shù)。 （四）住院患兒安全類指標(biāo) 。 、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外傷害發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。 （肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。 。 ／輸液反應(yīng)發(fā)生率。 。 。 。 三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) （一）社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）ICD10：J13J15，J18，不含新生兒及112個月嬰兒肺炎1. 病情嚴(yán)重程度評估。2. 氧合評估。3. 病源學(xué)檢測。4. 入院后患兒4小時內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。5. 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范：（1）重癥/ICU患兒起始抗菌藥物選擇；（2）非重癥患兒起始抗菌藥物選擇；（3）目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇。6. 初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。7. 抗菌藥物療程（天數(shù)）。8. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。9. 住院天數(shù)與住院費用。 （二）新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）ICD10： ，符合入住NICU標(biāo)準(zhǔn)。 （氣漏綜合征：動脈導(dǎo)管開放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。 （表面活性物質(zhì)替代治療；經(jīng)鼻CPAP：機(jī)械通氣等）。 。 。 。 。 （三）兒童血小板減少性紫癲ICD10: 1. 病情嚴(yán)重程度評估。2. 治療藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)：（1）診斷明確后給予激素治療；（2）靜脈注射免疫球蛋白符合指征；（3）血小板輸注符合指征。3. 治療藥物相關(guān)并發(fā)癥與治療。4. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時機(jī)。5. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)。6. 住院天數(shù)與住院費用。7. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。 （四）兒童哮喘質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)ICD10：1. 病情嚴(yán)重程度評估。2. 激素治療符合指征。3. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時機(jī)。4. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)。5. 住院天數(shù)與住院費用。6. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。 （五）化膿性腦膜炎ICD10：1. 病情嚴(yán)重程度評估。2. 病源學(xué)檢測。3. 入院后患兒4小時內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。4. 抗菌藥物選擇與應(yīng)用：（1）起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范；（2）目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇。（3）初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查；（4）抗菌藥物療程（天數(shù)）。5. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。6. 住院天數(shù)與住院費用。7. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。 （六）小兒間隔缺損質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)ICD10：Q21 1. 手術(shù)前的病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果。2. 符合手術(shù)、或介入適應(yīng)癥。3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)：（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。4. 術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)時間。5. 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的種類與時間。Ⅰ/甲愈合。9. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。 （七）先天性巨結(jié)腸質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)ICD10：。：（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2）手術(shù)前三天腸道準(zhǔn)備；（3）在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；（4）手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次；（5）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。 。Ⅱ/甲愈合。 （八）先天性髖關(guān)節(jié)脫位質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)ICD10：。：（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。Ⅱ/甲愈合。 （九）圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo) 。 。 ，術(shù)中可給予第二劑。 、472小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間。 。 ：（1）肌腱松解術(shù)：ICD 10CM3: （2）骨折內(nèi)固定物取出術(shù)：ICD 10CM3: （3）腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)：ICD 10CM3: （4）睪丸固定術(shù)：ICD 10CM3: （5）陰莖成形術(shù)：ICD 10CM3: （6）室間隔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)：ICD 10CM3: （7）房間隔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)：ICD 10CM3: （8）扁桃體剝離術(shù)：ICD 10CM3: 四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) （一）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率% （二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防 （三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰ （四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰ （四）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰ （五）重癥患兒預(yù)期死亡率與實際死亡率（PRISM、或NTISS、或小兒危重病例評分）% （六）重癥患兒壓瘡發(fā)生率（PRISM、或NTISS、或小兒危重病例評分）% （七）重癥患兒墜床發(fā)生率% （八）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率% （九）人工氣道脫出例數(shù)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（試行）1. 抗生素處方數(shù)/每百張門診處方2. 注射劑處方數(shù)/每百張門診處方3. 藥費收入占醫(yī)療總收入比重4. 抗菌藥占西藥出庫總金額比重5. 常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（試行） （一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰ （二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰ （三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險分類）38 / 38