【正文】 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理(一)執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。(二)有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。(三)實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。(四)按照藥品和醫(yī)療服務(wù)有關(guān)價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。無自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。(五)執(zhí)行《政府采購法》、《招投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。(六)建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長負(fù)責(zé)。(七)按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。(八)內(nèi)部收入分配情況。以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。七、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理(一)執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。(二)有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。(三)有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。八、 后勤保障管理(一)有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。(二)水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。(三)為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。(四)有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。(五)安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。(六)重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(七)醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(八)后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。(九)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。九、 醫(yī)學(xué)裝備管理(一)醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。(二)有健全的醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。(三)按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。(四)開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。(五)有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。(六)有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。(七)科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。十、 院務(wù)公開管理(一)按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患者公開信息。(二)按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。(三)動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。十一、 醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)(一)醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。(二)按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。(三)建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。第七章 質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)(一)住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費(fèi)用。1. 異位妊娠ICD10 O002. 女性生殖器脫垂ICD10 N813. 直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥ICD10 4. 卵巢惡性腫瘤ICD10 C56..025. 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病ICD10 6. 重度卵巢過度刺激綜合癥ICD10 7. 重度先兆子癇ICD10 8. 剖宮產(chǎn)切口妊娠ICD10 9. 早產(chǎn)ICD10 O60..0110. 多胎妊娠ICD10 O3011. 胎膜早破ICD10 12. 妊娠合并糖尿病ICD10 O2413. 新生兒窒息ICD10 P21, 14. 新生兒呼吸窘迫綜合癥P2215. 惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10: 16. 惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10: 、(二)住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均費(fèi)用。1. 子宮切除術(shù)ICD9CM3：2. 宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)ICD9CM3：3. 陰道重建術(shù)盆底修復(fù)重建術(shù)ICD9CM3：4. 剖宮產(chǎn)術(shù)ICD9CM3：,5. 產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)ICD9CM3： 6. 卵巢癌減滅術(shù)ICD9CM3 7. 子宮頸根治性切除術(shù)ICD9CM3： 8. 乳腺癌根治術(shù)ICD9CM3：9. 腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)ICD9CM3：、68。41（三）麻醉1. 麻醉總例數(shù)2. 由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)3. 由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)4. 麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理5. 麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件6. 麻醉分級(jí)(ASA病情分級(jí))管理(四)住院患者安全類指標(biāo)1. 孕產(chǎn)婦危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)2. 新生兒窒息數(shù)及復(fù)蘇成功率3. 各類別早產(chǎn)兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動(dòng)出院率4. 各類別新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率、死亡率5. 各類別分娩方式新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率6. 住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。7. 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。8. 擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。9. 盆腔手術(shù)的相關(guān)安全指標(biāo)，如：盆腔感染、內(nèi)出血、盆腔臨近臟器損傷等10. 因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。11. 輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。12. 手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。13. 醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。14. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。15. 重度卵巢過度刺激綜合癥16. 多胎妊娠（非自然）二、 單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(一)剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（ICD9CM3：）1. 實(shí)施母嬰情況評(píng)估，符合剖宮產(chǎn)指證2. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)1) 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；2) 在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物；3) 手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次。4) 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。3. 再次手術(shù)率4. 評(píng)估產(chǎn)后出血量5. 手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（包括新生兒）6. 為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育7. 切口愈合：II/甲8. 術(shù)后7天內(nèi)出院9. 住院費(fèi)用10. 患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。(二)異位妊娠（ICD10 O00）1. 患者病情評(píng)估2. 患者首次血常規(guī)、尿hCG和/或血βhCG及超聲檢查完成的時(shí)間3. 藥物保守治療規(guī)范（有適應(yīng)征、無禁忌癥者）。4. 手術(shù)的時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式的選擇的合理性5. 自體輸血6. 手術(shù)并發(fā)癥7. 為患者提供有關(guān)異位妊娠的健康教育，書面告知術(shù)后隨訪與病情監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)。8. 切口Ⅰ/甲愈合。9. 平均住院日與費(fèi)用10. 患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果(三)子宮肌瘤（ICD10：D25）1. 實(shí)施病情評(píng)估，有適應(yīng)證，合理的術(shù)式選擇2. 術(shù)前住院時(shí)間3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī) 1) 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；2) 在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；3) 手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次。4) 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。4. 手術(shù)并發(fā)癥5. 術(shù)后有關(guān)子宮肌瘤的健康教育6. 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用7. 患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果(四)宮頸癌（ICD10 ）1. 有病理組織學(xué)診斷，2. 盆腔檢查確定臨床分期3. 實(shí)施合理的治療方案4. 治療前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估5. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī) 1) 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；2) 在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；3) 手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次。4) 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。6. 治療中（手術(shù)、放、化療等）及治療后患者的并發(fā)癥7. 治療前、后有關(guān)宮頸癌的健康教育8. 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用9. 患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果三、 重癥醫(yī)學(xué)單元質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）(一)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%(二)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防(三)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰(四)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰(五)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰(六)重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（APACHE II評(píng)分）%(七)重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHE II評(píng)分）%(八)重癥患者墜床發(fā)生率%(九)各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%(十)人工氣道脫出例數(shù)四、 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）(一)抗生素處方數(shù)/每百張門診處方(二)注射劑處方數(shù)/每百張門診處方(三)藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重(四)抗菌藥占西藥出庫總金額比重(五)常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例五、 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）(一)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰(二)留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰(三)血管導(dǎo)管所致血行感染‰(四)手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）53 / 53