【導(dǎo)讀】對已預(yù)約病人短信告知。門診大廳顯著位置有病人就診、檢查、住院的流程圖。主動及時對吸煙人員進(jìn)行勸阻。病人和其法定代理人對病

　　

【正文】 二、 科室設(shè)置和服務(wù)管理： 1. 醫(yī)學(xué)影像科目設(shè)置、布局符合《放射診療管理規(guī)定》。醫(yī)學(xué)影像科及二級診療科目與核準(zhǔn)的診療科目一致，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。 2. 應(yīng)具與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的設(shè)備，有 X 線機、 CT、 MRI、 DSA等設(shè)備。 3. 提供全天候連續(xù)急診服務(wù)，并提供床邊攝片急診服務(wù)。 普通放射檢查做到當(dāng)天開 單、當(dāng)天檢查、當(dāng)天報告。急診報告≤ 30 分鐘，門診報告≤ 2 小時 ， 各種造影、 CT、 MRI 報告 ≤ 2 個工作日。 三、 科室質(zhì)量管理： 1. 定期校驗放射診療及相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全防護(hù)性能。 2. 開展圖像質(zhì)量評價活動，有評價結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)記錄。 3. 定位診斷正確率 95%，定性診斷正確率 80%，大型 X線檢查、 CT檢查、 MRI檢查陽性率均 70%。 4. 全年參加市放射診斷質(zhì)控中心的各種質(zhì)控督查。甲級片率≥ 40%，廢片率≤ 2%。 四、 醫(yī)學(xué)影像診斷規(guī)范： 1. 由具資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)學(xué)影像診斷報告，并有上級醫(yī)師復(fù)核簽字。 2. 醫(yī)學(xué)影 像診斷報告書寫規(guī)范，并標(biāo)注報告時間。 3. 建立疑難病例分析與讀片制，有記錄。 五、 放射防護(hù)和放射源安全管理： 1. 落實放射診療和放射安全管理（包括放射廢物處理）程序，有實施記錄。 2. 定期對放射診療工作場所、設(shè)備進(jìn)行放射防護(hù)監(jiān)測。 放射工作場所安全防護(hù)裝置和檢測儀器符合要求。 3. 醫(yī)學(xué)影像室入口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。 4. 對患者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。 5. 制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 6. 放射源安全管理和放射性廢物處理符合規(guī)定 7. 妊娠婦女有特殊告知。 六、 職業(yè)安全防護(hù)管理： 1. 有醫(yī)學(xué)影像部門 的職業(yè)病危害、放射防護(hù)措施。配備放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，按規(guī)定配戴個人劑量計。 2. 醫(yī)學(xué)影像工作人員能知曉防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法，并正確使用。 3. 接觸射線工作人員定期體檢。 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 一、 科室管理和人員資質(zhì) 建立科室質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量管理工作，有質(zhì)量評價和分析記錄（每季度 1次）。 制定科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)。 病理科主任具副高以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱。 出具病理診斷報告醫(yī)師應(yīng)經(jīng)病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？茖W(xué)習(xí) 3年以上，快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)具中級以上病理學(xué)專 業(yè)技術(shù)職稱，并有 5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。 病理技術(shù)人員具相應(yīng)專業(yè)學(xué)歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)。 二、 科室設(shè)置和服務(wù) 病理科設(shè)置符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》。 開展項目滿足臨床工作需要：特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片和細(xì)胞學(xué)診斷。 病理科布局合理，符合生物安全的要求，三區(qū)劃分清晰。 人員配備和崗位設(shè)置滿足工作流程需要。病理醫(yī)師按每百張床 1 人配備，技術(shù)和輔助人員與醫(yī)師比例為 1： 1。 三、 環(huán)境保護(hù)及職業(yè)安全防護(hù) 病理科工作中產(chǎn)生的廢棄液，統(tǒng)一回收，不隨意傾倒。 病理取材嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。 制定易燃品、劇毒化學(xué)品登記和管理制度。易燃品、劇毒化學(xué)品定點放置、定人管理，雙人雙鎖，出入相符。 四、 科室質(zhì)量管理 制定病理標(biāo)本采集運送制度，標(biāo)本檢查和取材規(guī)范，有病理科標(biāo)本接收登記和取材記錄。 常規(guī)病理制片、術(shù)中快速冰凍切片、特殊染色和免疫組織化學(xué)染色操作規(guī)范、準(zhǔn)確。 制定病理實驗室儀器管理制度和儀器設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄。 五、 病理診斷規(guī)范 病理診斷報告書寫規(guī)范。 5 個工作日內(nèi)發(fā)出報告（疑難病例和特殊標(biāo)本除外），相關(guān) 科室有接收簽字記錄。 細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確，由具資質(zhì)病理醫(yī)師出具， 2個工作日內(nèi)發(fā)出（疑難和特殊病例除外）。 冰凍與常規(guī)診斷符合率≥ 95%，冰凍報告于接受單體標(biāo)本后 30分鐘內(nèi)發(fā)出。 參加上海市病理質(zhì)控和院際病理會診讀片。 病理切片、蠟塊和陽性細(xì)胞學(xué)涂片保存期限為 15 年，陰性細(xì)胞學(xué)涂片保存期限為 1 年。 提倡使用計算機圖文報告系統(tǒng)，對病理資料進(jìn)行計算機管理。 傳染病管理 （感染科、醫(yī)療部） 感染性疾病科獨立設(shè)置，布局合理，三區(qū)劃分清楚，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。 發(fā)熱、腸道 、 肝炎 門診獨立設(shè)置 ， 有專用診療場所， 流程合理， 避免交叉感染。 感染性疾病科門診設(shè)置獨立的掛號收費室、候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間和處置室、 搶救室。 發(fā)熱病人由專用通道進(jìn)入發(fā)熱門診。 按《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立 感染科 規(guī)章制度，完善工作流程。 制訂感染性疾病科各級醫(yī)師、護(hù)士等工作人員的崗位職責(zé)，并進(jìn)行上崗前培訓(xùn)。 感染性疾病科負(fù)責(zé)就診患者的傳染病篩查和感染性疾病治療。 醫(yī)院感染和預(yù)防保健科對規(guī)章制度和工作流程 實行督查， 并有記錄。 有專門人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，有工作制度與程序，記錄文件齊全。 建立傳染病監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，對傳染病病例按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。 配備標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療防護(hù)設(shè)備和設(shè)施，按規(guī)范嚴(yán)格消毒，醫(yī)院感染控制措施到位。 定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能培訓(xùn)。 定期進(jìn) 行傳染病處置演練，提高感染性疾病的診療能力和救治水平。 醫(yī)院感 染管理 （醫(yī)療部） 醫(yī)院感染管理組織和院感科人員配置： （ 1） 設(shè)醫(yī)院感染管理委員會，有工作條例。定期召開會議（每年至少 2次），對醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。 （ 2） 制 定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度。 （ 3） 醫(yī)院感染管理工作無嚴(yán)重違規(guī)及被上級衛(wèi)生行政部門通報的重大事件。 （ 4） 院感科對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分 析和反饋。 哪些內(nèi)容？多長時間一次？ 醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)與教育： （ 1） 有院感培訓(xùn)計劃，每年至少開展 1次全院培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容符合本地區(qū)和本院培訓(xùn)大綱要求。 （ 2） 臨床醫(yī)務(wù)人員掌握院感相關(guān)知識與技能。 如何體現(xiàn)？ 是否有重點及更新？ （ 3） 科長須參加 醫(yī)院感染會議或崗位培訓(xùn)班。 （ 4） 專職人員和重點科室（ ICU、口腔科、供應(yīng)室、胃鏡室、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房）護(hù)士 長參加感染控制專業(yè)知識，并獲證書。 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制。 （ 1） 監(jiān)測本院各重點部門前五位醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進(jìn)行反饋。 （ 2） 應(yīng)用院感信息指導(dǎo)合理使用抗菌藥物 ，有明確建議。 院感重點部門管理： （ 3） 手術(shù)室、供應(yīng)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房分區(qū)、布局符合院感管理要求。 （ 4） 按《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定重點部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標(biāo)降低院感風(fēng)險。 醫(yī)院感染監(jiān)測和醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險控制 ： （ 1） 有 下呼吸道 （呼吸機相關(guān)肺炎） 、 手術(shù)部位、皮膚軟組織感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感 染的控制措施，并實施。 （ 2） 有院感暴發(fā)報告、處置預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員、院感管理人員和主管院長掌握 院感暴發(fā)報告程序。 （ 3） 醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測；每年進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查。院感現(xiàn)患率不超過 10%。 （ 4） 針對本院在醫(yī)院感染方面的 突出問題 ？ 采 取監(jiān)測與控制措施。 每季有重 點監(jiān)控重點。 多重耐藥菌（ MDR）醫(yī)院感染控制規(guī)范與程序 : （ 1） 制定多重耐藥菌管理制度并實施。 （ 2） 及時總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反饋。 （ 3） 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)。 消毒隔 離管理： （ 1） 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求，醫(yī)務(wù)人員正確使用消毒和防護(hù)用品。 （ 2） 重點部門和重點部位消毒隔離工作符合要求 。 病案管理 （醫(yī)療部） 病案管理委員會 下設(shè) 專職部門 病案室 。 病案室的設(shè)施、設(shè)備與人員 配置符合 醫(yī)院功能任務(wù)要求。 對 臨床醫(yī)護(hù)人員和 病案室管理人員 行培訓(xùn)與教育（每年至少 1次）。 建立 電子病歷 管理制度，電子病歷書寫 符合《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求。 實施電子病歷 信息化管理和共享。 病案科（室）有安全防護(hù)制度及相應(yīng)設(shè)備，專 人負(fù)責(zé)管理。 保護(hù)病案及信息安全。 病案科（室）有病史登記本，病案去向可追溯 采用國際疾病分類 ICD10第二版與手術(shù)操作分類 ICD9CM3 （ 20xx 版）對出院病案進(jìn)行分類編碼。主要診斷與主要手術(shù)操作應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定， 編碼正確率≥ 98%。 建立出院病案信息查詢系統(tǒng)， 包括病案編號及示蹤系統(tǒng) 。 根據(jù)病案首頁內(nèi)容的 任意單一條件項目， 可查詢住院病案信息。并根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目， 復(fù)合查詢 住院的病案信息，驗證出院病案信息的查詢系統(tǒng)是否完整。 1 為醫(yī)務(wù)人 員及管理人員提供病案服務(wù)。 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。 除特殊情況外，病案應(yīng)在病案科內(nèi)閱覽。 1 每份病案借閱應(yīng)記錄借閱人、時間、目的。 1 按 規(guī)定 為患方提供病案復(fù)印服務(wù)、為公、檢、法和醫(yī)療保險機構(gòu)提供病案信息查詢與復(fù)印服務(wù)。 血液凈化 （腎內(nèi)科） 專業(yè)設(shè)置和人員、設(shè)備配備： （ 1） 血透室，至少有 1名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)日常工作。 （ 2） 血透室護(hù)士配備合理，每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作及觀察的患者數(shù)量不得超過 5個 。 （ 3） 醫(yī)師、護(hù)士接受 6 月上崗前培訓(xùn)。 （ 4） 血透室分區(qū)與布局合理，“三區(qū)”劃分清楚。設(shè)備設(shè) 施完善， 具備雙路電力供應(yīng)。 （ 5） 急救設(shè)備和急救藥品配置合理，藥品無過期 。 質(zhì)量管理制度： （ 1） 有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)，工作人員知曉。 （ 2） 有規(guī)范的透析診療流程，醫(yī)師每日查房，護(hù)士正確執(zhí)行透析治療醫(yī)囑，實施透析治療護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格查對程序。 （ 3） 建立血液透析患者登記及病歷管理。 （ 4） 建立與完善 運行數(shù)據(jù)庫， 實時記錄，定期評價診療質(zhì)量，有持續(xù)改進(jìn)措施。 （ 5） 發(fā)生緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案與處理流程，每個工作人員均知曉能遵循。 （ 6） 血液透析常用質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到市質(zhì)控中心標(biāo)準(zhǔn) 。 醫(yī)院感染管理和監(jiān)測： （ 1） 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有監(jiān)測記錄。消毒、無菌物品標(biāo)明有效期限并定期更換。 （ 2） 對乙肝、丙肝病人應(yīng)隔離透析， 病人進(jìn)入血液凈化室前作乙肝、丙肝檢查，并 定期復(fù)查 。 （ 3） 有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案。 （ 4） 醫(yī)療廢棄物管理按規(guī)定進(jìn)行分類處理。 （ 5） 定期對 反滲機和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗， 檢測消毒劑殘留量。 血液透析機與水處理設(shè)備： （ 1） 每臺透析機建檔， 內(nèi) 容 包括透析機出廠信息、操作運轉(zhuǎn)和維修記錄等。 （ 2） 建立水處理設(shè)備檔案， 內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息、消毒和沖洗記錄和定期維修記錄。 （ 3） 各種透析器材應(yīng)在符合條件的庫房內(nèi)存放，無包裝破損并在使用期限。 透析液配制： （ 1） 建立透析液和透析用水質(zhì)量 監(jiān)測程序 ，有記錄。 （ 2） 透析用水參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（ AAMI）對血液透析用水的要求管理。定期進(jìn)行 殘余氯、硬度及電導(dǎo)率 監(jiān)測， 內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物 檢測合格。 （ 3） 透析液和透析粉，符合國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的 III 類醫(yī)療器械（透析液和透析粉，編號 684507）的標(biāo)準(zhǔn)。 （ 4） 透析液配制有操作常規(guī) ,透析液配制符合要求 透析器復(fù)用管理 : 不復(fù)用。 第四部分 護(hù)理質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn) 第五部分 醫(yī)院管理 員工培訓(xùn) （人力資源部） 建立 醫(yī)院教育 （ 或 培訓(xùn)） 委員會， 負(fù)責(zé)進(jìn)行培訓(xùn)中長期 規(guī)劃 ，每年至少兩次會議討論培訓(xùn)工作。 由 院部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任 ， 有專職人員， 委員由各職能、臨床、醫(yī)技科室的主任擔(dān)任， 有分工及崗位職責(zé)。 建立員工培訓(xùn)管理體系 ,分院部層面、職能科室層面、 業(yè)務(wù) 科室層面 ,科室 建立 教育培訓(xùn)小組。 有 院部與科室的年度培訓(xùn)計劃與培訓(xùn)項目、 課程表，有培訓(xùn)材料。 建立穩(wěn)定的師資培訓(xùn)隊伍， 建立各類院內(nèi) (專科 )培訓(xùn)基地 。 開展形式多樣的培訓(xùn)方式，包括理論大課、小課堂、技能課 ，分 必 修、選修項目。培訓(xùn)內(nèi)容 包括法律法規(guī)、 制度職責(zé)、管理知識 、 質(zhì)量、安全、 醫(yī)療糾紛、應(yīng)急、 消防 、 崗前教育、 傳染病、醫(yī)院感染 、專業(yè)技能、診療規(guī)范以及外出 進(jìn)修 等 。 有定期評估 制度， 有明確的考核方案 ，評估內(nèi)容納入考核 。 院部與科室有各自的培訓(xùn)重點。 院部層面?zhèn)戎赜?法律法規(guī)、制度職責(zé)、管理知識 、 質(zhì)量、安全、醫(yī)療糾紛、應(yīng)急、消防 、 崗前教育、 傳染病、醫(yī)院感染、外出 進(jìn)修等。 科室培訓(xùn)重點在于專業(yè) 知識 、專業(yè)技能、崗位職責(zé) 、診療規(guī)范等。 ，傳達(dá)質(zhì)量和安全管理與改進(jìn)計劃 ， 至少每月 1 次。 醫(yī)院與科室領(lǐng)