【導讀】對已預約病人短信告知。門診大廳顯著位置有病人就診、檢查、住院的流程圖。主動及時對吸煙人員進行勸阻。病人和其法定代理人對病

　　

【正文】 二、 科室設置和服務管理： 1. 醫(yī)學影像科目設置、布局符合《放射診療管理規(guī)定》。醫(yī)學影像科及二級診療科目與核準的診療科目一致，服務項目滿足臨床診療需要。 2. 應具與醫(yī)院功能任務相適應的設備，有 X 線機、 CT、 MRI、 DSA等設備。 3. 提供全天候連續(xù)急診服務，并提供床邊攝片急診服務。 普通放射檢查做到當天開 單、當天檢查、當天報告。急診報告≤ 30 分鐘，門診報告≤ 2 小時 ， 各種造影、 CT、 MRI 報告 ≤ 2 個工作日。 三、 科室質量管理： 1. 定期校驗放射診療及相關設備的技術指標和安全防護性能。 2. 開展圖像質量評價活動，有評價結果與持續(xù)改進記錄。 3. 定位診斷正確率 95%，定性診斷正確率 80%，大型 X線檢查、 CT檢查、 MRI檢查陽性率均 70%。 4. 全年參加市放射診斷質控中心的各種質控督查。甲級片率≥ 40%，廢片率≤ 2%。 四、 醫(yī)學影像診斷規(guī)范： 1. 由具資質的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)學影像診斷報告，并有上級醫(yī)師復核簽字。 2. 醫(yī)學影 像診斷報告書寫規(guī)范，并標注報告時間。 3. 建立疑難病例分析與讀片制，有記錄。 五、 放射防護和放射源安全管理： 1. 落實放射診療和放射安全管理（包括放射廢物處理）程序，有實施記錄。 2. 定期對放射診療工作場所、設備進行放射防護監(jiān)測。 放射工作場所安全防護裝置和檢測儀器符合要求。 3. 醫(yī)學影像室入口設置電離輻射警告標志。 4. 對患者敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。 5. 制定放射事件應急預案并組織演練。 6. 放射源安全管理和放射性廢物處理符合規(guī)定 7. 妊娠婦女有特殊告知。 六、 職業(yè)安全防護管理： 1. 有醫(yī)學影像部門 的職業(yè)病危害、放射防護措施。配備放射防護器材與個人防護用品，按規(guī)定配戴個人劑量計。 2. 醫(yī)學影像工作人員能知曉防護器材及個人防護用品使用方法，并正確使用。 3. 接觸射線工作人員定期體檢。 病理質量管理與持續(xù)改進 一、 科室管理和人員資質 建立科室質量管理小組，開展質量管理工作，有質量評價和分析記錄（每季度 1次）。 制定科室各項規(guī)章制度、崗位職責、診療常規(guī)。 病理科主任具副高以上病理學專業(yè)技術職稱。 出具病理診斷報告醫(yī)師應經病理診斷專業(yè)知識培訓或?？茖W習 3年以上，快速病理診斷醫(yī)師應具中級以上病理學專 業(yè)技術職稱，并有 5年以上病理閱片診斷經歷。 病理技術人員具相應專業(yè)學歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓。 二、 科室設置和服務 病理科設置符合《病理科建設與管理指南（試行）》。 開展項目滿足臨床工作需要：特殊染色、免疫組織化學染色、術中快速冰凍切片和細胞學診斷。 病理科布局合理，符合生物安全的要求，三區(qū)劃分清晰。 人員配備和崗位設置滿足工作流程需要。病理醫(yī)師按每百張床 1 人配備，技術和輔助人員與醫(yī)師比例為 1： 1。 三、 環(huán)境保護及職業(yè)安全防護 病理科工作中產生的廢棄液，統(tǒng)一回收，不隨意傾倒。 病理取材嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備。 制定易燃品、劇毒化學品登記和管理制度。易燃品、劇毒化學品定點放置、定人管理，雙人雙鎖，出入相符。 四、 科室質量管理 制定病理標本采集運送制度，標本檢查和取材規(guī)范，有病理科標本接收登記和取材記錄。 常規(guī)病理制片、術中快速冰凍切片、特殊染色和免疫組織化學染色操作規(guī)范、準確。 制定病理實驗室儀器管理制度和儀器設備維修、保養(yǎng)記錄。 五、 病理診斷規(guī)范 病理診斷報告書寫規(guī)范。 5 個工作日內發(fā)出報告（疑難病例和特殊標本除外），相關 科室有接收簽字記錄。 細胞學診斷規(guī)范、準確，由具資質病理醫(yī)師出具， 2個工作日內發(fā)出（疑難和特殊病例除外）。 冰凍與常規(guī)診斷符合率≥ 95%，冰凍報告于接受單體標本后 30分鐘內發(fā)出。 參加上海市病理質控和院際病理會診讀片。 病理切片、蠟塊和陽性細胞學涂片保存期限為 15 年，陰性細胞學涂片保存期限為 1 年。 提倡使用計算機圖文報告系統(tǒng)，對病理資料進行計算機管理。 傳染病管理 （感染科、醫(yī)療部） 感染性疾病科獨立設置，布局合理，三區(qū)劃分清楚，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。 發(fā)熱、腸道 、 肝炎 門診獨立設置 ， 有專用診療場所， 流程合理， 避免交叉感染。 感染性疾病科門診設置獨立的掛號收費室、候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間和處置室、 搶救室。 發(fā)熱病人由專用通道進入發(fā)熱門診。 按《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立 感染科 規(guī)章制度，完善工作流程。 制訂感染性疾病科各級醫(yī)師、護士等工作人員的崗位職責，并進行上崗前培訓。 感染性疾病科負責就診患者的傳染病篩查和感染性疾病治療。 醫(yī)院感染和預防保健科對規(guī)章制度和工作流程 實行督查， 并有記錄。 有專門人員負責傳染病疫情報告工作，有工作制度與程序，記錄文件齊全。 建立傳染病監(jiān)控網絡，對傳染病病例按規(guī)定進行網絡直報。 配備標準的醫(yī)療防護設備和設施，按規(guī)范嚴格消毒，醫(yī)院感染控制措施到位。 定期對全院醫(yī)務人員進行傳染病防治知識、技能培訓。 定期進 行傳染病處置演練，提高感染性疾病的診療能力和救治水平。 醫(yī)院感 染管理 （醫(yī)療部） 醫(yī)院感染管理組織和院感科人員配置： （ 1） 設醫(yī)院感染管理委員會，有工作條例。定期召開會議（每年至少 2次），對醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進行分析，提出改進措施。 （ 2） 制 定醫(yī)院感染預防與控制的規(guī)章制度。 （ 3） 醫(yī)院感染管理工作無嚴重違規(guī)及被上級衛(wèi)生行政部門通報的重大事件。 （ 4） 院感科對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分 析和反饋。 哪些內容？多長時間一次？ 醫(yī)院感染防控知識培訓與教育： （ 1） 有院感培訓計劃，每年至少開展 1次全院培訓，培訓內容符合本地區(qū)和本院培訓大綱要求。 （ 2） 臨床醫(yī)務人員掌握院感相關知識與技能。 如何體現(xiàn)？ 是否有重點及更新？ （ 3） 科長須參加 醫(yī)院感染會議或崗位培訓班。 （ 4） 專職人員和重點科室（ ICU、口腔科、供應室、胃鏡室、血透室、手術室、產房）護士 長參加感染控制專業(yè)知識，并獲證書。 有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制。 （ 1） 監(jiān)測本院各重點部門前五位醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進行反饋。 （ 2） 應用院感信息指導合理使用抗菌藥物 ，有明確建議。 院感重點部門管理： （ 3） 手術室、供應室、導管室、產房分區(qū)、布局符合院感管理要求。 （ 4） 按《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定重點部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標降低院感風險。 醫(yī)院感染監(jiān)測和醫(yī)院感染暴發(fā)風險控制 ： （ 1） 有 下呼吸道 （呼吸機相關肺炎） 、 手術部位、皮膚軟組織感染、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感 染的控制措施，并實施。 （ 2） 有院感暴發(fā)報告、處置預案，醫(yī)務人員、院感管理人員和主管院長掌握 院感暴發(fā)報告程序。 （ 3） 醫(yī)院感染監(jiān)測設施符合要求，開展目標性監(jiān)測；每年進行現(xiàn)患率調查。院感現(xiàn)患率不超過 10%。 （ 4） 針對本院在醫(yī)院感染方面的 突出問題 ？ 采 取監(jiān)測與控制措施。 每季有重 點監(jiān)控重點。 多重耐藥菌（ MDR）醫(yī)院感染控制規(guī)范與程序 : （ 1） 制定多重耐藥菌管理制度并實施。 （ 2） 及時總結細菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反饋。 （ 3） 對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓。 消毒隔 離管理： （ 1） 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》，隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求，醫(yī)務人員正確使用消毒和防護用品。 （ 2） 重點部門和重點部位消毒隔離工作符合要求 。 病案管理 （醫(yī)療部） 病案管理委員會 下設 專職部門 病案室 。 病案室的設施、設備與人員 配置符合 醫(yī)院功能任務要求。 對 臨床醫(yī)護人員和 病案室管理人員 行培訓與教育（每年至少 1次）。 建立 電子病歷 管理制度，電子病歷書寫 符合《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求。 實施電子病歷 信息化管理和共享。 病案科（室）有安全防護制度及相應設備，專 人負責管理。 保護病案及信息安全。 病案科（室）有病史登記本，病案去向可追溯 采用國際疾病分類 ICD10第二版與手術操作分類 ICD9CM3 （ 20xx 版）對出院病案進行分類編碼。主要診斷與主要手術操作應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定， 編碼正確率≥ 98%。 建立出院病案信息查詢系統(tǒng)， 包括病案編號及示蹤系統(tǒng) 。 根據病案首頁內容的 任意單一條件項目， 可查詢住院病案信息。并根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目， 復合查詢 住院的病案信息，驗證出院病案信息的查詢系統(tǒng)是否完整。 1 為醫(yī)務人 員及管理人員提供病案服務。 嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。 除特殊情況外，病案應在病案科內閱覽。 1 每份病案借閱應記錄借閱人、時間、目的。 1 按 規(guī)定 為患方提供病案復印服務、為公、檢、法和醫(yī)療保險機構提供病案信息查詢與復印服務。 血液凈化 （腎內科） 專業(yè)設置和人員、設備配備： （ 1） 血透室，至少有 1名主治醫(yī)師負責日常工作。 （ 2） 血透室護士配備合理，每名護士負責操作及觀察的患者數(shù)量不得超過 5個 。 （ 3） 醫(yī)師、護士接受 6 月上崗前培訓。 （ 4） 血透室分區(qū)與布局合理，“三區(qū)”劃分清楚。設備設 施完善， 具備雙路電力供應。 （ 5） 急救設備和急救藥品配置合理，藥品無過期 。 質量管理制度： （ 1） 有質量管理制度與崗位職責，工作人員知曉。 （ 2） 有規(guī)范的透析診療流程，醫(yī)師每日查房，護士正確執(zhí)行透析治療醫(yī)囑，實施透析治療護理常規(guī)，嚴格查對程序。 （ 3） 建立血液透析患者登記及病歷管理。 （ 4） 建立與完善 運行數(shù)據庫， 實時記錄，定期評價診療質量，有持續(xù)改進措施。 （ 5） 發(fā)生緊急意外情況的應急預案與處理流程，每個工作人員均知曉能遵循。 （ 6） 血液透析常用質量指標達到市質控中心標準 。 醫(yī)院感染管理和監(jiān)測： （ 1） 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有監(jiān)測記錄。消毒、無菌物品標明有效期限并定期更換。 （ 2） 對乙肝、丙肝病人應隔離透析， 病人進入血液凈化室前作乙肝、丙肝檢查，并 定期復查 。 （ 3） 有醫(yī)院感染緊急情況的處理預案。 （ 4） 醫(yī)療廢棄物管理按規(guī)定進行分類處理。 （ 5） 定期對 反滲機和供水管路進行消毒和沖洗， 檢測消毒劑殘留量。 血液透析機與水處理設備： （ 1） 每臺透析機建檔， 內 容 包括透析機出廠信息、操作運轉和維修記錄等。 （ 2） 建立水處理設備檔案， 內容包括水處理設備出廠信息、消毒和沖洗記錄和定期維修記錄。 （ 3） 各種透析器材應在符合條件的庫房內存放，無包裝破損并在使用期限。 透析液配制： （ 1） 建立透析液和透析用水質量 監(jiān)測程序 ，有記錄。 （ 2） 透析用水參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（ AAMI）對血液透析用水的要求管理。定期進行 殘余氯、硬度及電導率 監(jiān)測， 內毒素和反滲水化學污染物 檢測合格。 （ 3） 透析液和透析粉，符合國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的 III 類醫(yī)療器械（透析液和透析粉，編號 684507）的標準。 （ 4） 透析液配制有操作常規(guī) ,透析液配制符合要求 透析器復用管理 : 不復用。 第四部分 護理質量管理與 持續(xù)改進 第五部分 醫(yī)院管理 員工培訓 （人力資源部） 建立 醫(yī)院教育 （ 或 培訓） 委員會， 負責進行培訓中長期 規(guī)劃 ，每年至少兩次會議討論培訓工作。 由 院部領導擔任主任 ， 有專職人員， 委員由各職能、臨床、醫(yī)技科室的主任擔任， 有分工及崗位職責。 建立員工培訓管理體系 ,分院部層面、職能科室層面、 業(yè)務 科室層面 ,科室 建立 教育培訓小組。 有 院部與科室的年度培訓計劃與培訓項目、 課程表，有培訓材料。 建立穩(wěn)定的師資培訓隊伍， 建立各類院內 (?？?)培訓基地 。 開展形式多樣的培訓方式，包括理論大課、小課堂、技能課 ，分 必 修、選修項目。培訓內容 包括法律法規(guī)、 制度職責、管理知識 、 質量、安全、 醫(yī)療糾紛、應急、 消防 、 崗前教育、 傳染病、醫(yī)院感染 、專業(yè)技能、診療規(guī)范以及外出 進修 等 。 有定期評估 制度， 有明確的考核方案 ，評估內容納入考核 。 院部與科室有各自的培訓重點。 院部層面?zhèn)戎赜?法律法規(guī)、制度職責、管理知識 、 質量、安全、醫(yī)療糾紛、應急、消防 、 崗前教育、 傳染病、醫(yī)院感染、外出 進修等。 科室培訓重點在于專業(yè) 知識 、專業(yè)技能、崗位職責 、診療規(guī)范等。 ，傳達質量和安全管理與改進計劃 ， 至少每月 1 次。 醫(yī)院與科室領