【正文】 分類管理，；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應用情況報告，；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。2，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。（3分），在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。查閱相關資料。無預警機制和處置預案，不得分。新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。無制度，不得分；制度不完善，；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（6分）、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。查閱近1年相關資料。無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。3，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準。查閱近1年相關資料，并抽查3份病歷。發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例，不得分。無資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準，扣1分。3三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（4分）《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設置、統(tǒng)一管理，不得分。1，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關資料，并實地考查。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持。1，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求。設備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。查閱相關資料，并實地考查。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。1，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）。查閱相關資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。1。查閱相關資料，并實地考查。分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，；工作流程不合理。2，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。查閱相關資料，并實地考查。實驗室設施、個人防護、警示標識不符合要求或未制定應急預案，不得分；無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。1，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關資料。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。廢水的處置符合要求。查閱相關資料，并實地考查。無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善。毒株管理規(guī)定，并安排專人管理。查閱相關資料。無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應的應急預案，或無專人管理。1，解釋檢查結(jié)果。（1分）查閱相關資料。資質(zhì)不符合要求，；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗。無具有相關資質(zhì)的專業(yè)人員負責結(jié)果解釋工作。準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評進行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，；報告格式不規(guī)范，；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）。5，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。（1分）查閱相關資料，現(xiàn)場訪談1名相關人員并實地考查。無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢。1，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分）查閱評審前3年相關資料。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正。2（二）病理質(zhì)量管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（3分）。查閱相關資料。不符合要求，；服務項目不能滿足臨床需要。1。實地考查。布局不合理、不符合生物安全要求，；設備配置不完備，扣1分。2《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷質(zhì)量符合相關規(guī)定。（3分），崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關人員。人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關人員不知曉本崗位職責。常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。人員資質(zhì)不符合要求，不得分。1，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（2分）查閱相關資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學品管理等）的落實情況。無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護不符合規(guī)定，扣1分。2，有嚴格審核制度。（3分），有復查制度、科內(nèi)會診制度。查閱相關資料。無規(guī)范病理診斷的相關制度與流程，或無復查、科內(nèi)會診制度，不得分。規(guī)范、文字準確，字跡清楚。抽查評審近1年5份病理報告。對病理診斷報告內(nèi)容與格式無明確規(guī)定，不得分；病理報告內(nèi)容不符合規(guī)范和標準要求，；病理診斷報告（疑難病例和特殊標本除外）超過5個工作日發(fā)出。1。查閱相關資料。無制度和程序，不得分。1，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（2分）查閱相關資料。病理檢查質(zhì)量不到位，不得分。常規(guī)病理制片不規(guī)范，扣1分；無質(zhì)控措施和相關記錄，扣1分。2，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（2分）查閱相關資料。無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會，扣1分。2（三）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（6分），符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。查閱相關資料，并實地考查。未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務，每項扣1分。3，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，；其他人員資質(zhì)不合格。2，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。查閱相關資料，并實地考查。科室無緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。1，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（6分），落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。查閱相關資料，并訪談1名員工。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。防護性能，并符合有關標準與要求。查閱相關資料，并實地考查。無定期校正和維護記錄，；設備運行完好率＜95%。1，開展圖像質(zhì)量評價活動。查閱相關資料，并實地考查。未開展，不得分。1，有統(tǒng)計與分析記錄。查閱上年度相關資料。大型X線設備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫(yī)學影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。2，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分）、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。3。查閱評審前3年相關記錄。未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（4分）、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。查閱相關資料，并實地考查。無相關制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。1。實地考查。無受檢者防護措施，；無工作人員防護措施。1。查閱相關資料。無應急預案，不得分；未開展演練，扣1分。2四、其他科室質(zhì)量管理（95分）（一）手術(shù)治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（2分），實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。查閱相關資料，并抽查2名醫(yī)師。無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)。1,并落實。查閱相關資料。無制度，不得分；無評價及再授權(quán)記錄。1，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（2分）。查閱相關資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關記錄。病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全。手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（）。查閱相關資料。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善。，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。應簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進行，；談話內(nèi)容不完整。1，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書。1，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（）（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應審批而未審批。1，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。查閱相關資料。無相關制度與流程，不得分；未建立綠色通道。（2分），預防使用抗菌藥物規(guī)范。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規(guī)范。1Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥使用比例≤30%。抽查近1年I類手術(shù)歸檔病歷10份。預防性抗菌藥使用比例＞30%，不得分。準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。（2分），手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。未按時完成，；未按要求簽署。1；腫瘤手術(shù)離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學檢查。1，定期進行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（3分），有明確的質(zhì)量與安全指標，定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。查閱相關資料，抽查1個手術(shù)科室。未成立管理小組，不得分；未制定質(zhì)量安全指標，；。1“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。無相關管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評價指標，；未將“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。2（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。（2分），對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機制。查閱相關資料。無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權(quán)工作。1，麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。人員配備不能滿足要求，；科主任不符合要求。1，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。（2分）。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關記錄。1，制訂麻醉計劃。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求。1（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（1分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書。1，實施麻醉操作的全過程記錄于病