【正文】 （2分）。1；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。（2分）。無相關制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。1，開展圖像質量評價活動。（6分），符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。查閱相關資料。1。資質不符合要求，；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗。2，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。1，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質量保證條款。無預警機制和處置預案，不得分。2二、醫(yī)療技術管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。信息系統(tǒng)能自動識別、提示“危急值”。無轉科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。1，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。1，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持，每年承擔省級以上繼續(xù)教育項目≥5項。1，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。（3分）★、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2二、醫(yī)院服務（15分）評審指標評審方法評審細則分值，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。查閱相關資料，并實地考查。查閱相關資料。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容，不得分；發(fā)展目標不明確，扣3分。未制定相關規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。3。10。2《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。查看評審前3年相關資料。3。布局不合理，；流程不合理，；設施設備和輔助用具配備不完善。查閱相關資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。查閱本年度人事檔案及相關證明資料。3，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。，但應分區(qū)域，面積符合規(guī)定，并滿足醫(yī)院臨床需要。3。未開展名老中醫(yī)學術經驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣1分；學術繼承人不明確，扣1分。5。研究課題未注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)治療難點，每個病種扣1分。工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標準5個百分點，；學術帶頭人不符合要求，扣1分。，對每家醫(yī)院的2個重點專科分別打分，最后求平均分作為該部分每項指標的實際得分。2★≥10%。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確。四診資料不完整。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。查閱本年度人事檔案。：查看評審前一年度報表，并抽查評審當月某天的處方。如兩個中醫(yī)科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。查閱相關資料。未制定中醫(yī)藥專業(yè)技術人員管理規(guī)范或對其他衛(wèi)生專業(yè)技術人員考核、評價無中醫(yī)藥的內容和要求，不得分；未建立個人技術考評檔案或考評無中醫(yī)藥內容，每人扣2分。7≥60%。計算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓時間≥100學時的人數(shù)，分母為護理人員總數(shù)?？剖揖C合考核目標中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣2分。查閱評審前3年相關資料。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣2分，部分落實，酌情扣分（）。查閱相關資料，并訪談有關人員。被訪談人不能拿著文件等材料翻看。每低于標準1個百分點，扣1分。臨床科室負責人中應有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合要求，每個科室扣1分。未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。4第三章 臨床科室建設（160分）說明：，如有內兒科、針推科等，檢查時可算2個科室，即認為其設置了內科和兒科（或針灸科和推拿科）。《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》中所列的中醫(yī)類服務項目。實地考查。未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。4，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。2《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。5《中成藥臨床應用指導原則》。（10分）（以醫(yī)療服務收費項目計算）≥60種。7≥50%。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》配備中醫(yī)診療設備，不得分；診療設備不能滿足臨床工作需要，扣2分。2≥30％。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（，最多扣1分）。未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，；中醫(yī)療效評價不客觀。2，加強名老中醫(yī)學術經驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。（10分）。2－3個穩(wěn)定的研究方向，不斷深化臨床研究。（22分）、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。2。查閱相關資料，并實地考查。（15分），嚴格煎藥的質量控制、監(jiān)測工作。2《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》。查閱相關資料并抽查3份病歷。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確。藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調機制，并定期（至少半年1次）召開會議。護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，扣3分，護士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（，最多扣2分）。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分。無特定禮儀，不得分。評價指標評價方法評分細則分值。查閱科室設備清單，并實地考查。未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。1★、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實際開放床位數(shù)均≥400張，科室設置、人員配備和設備、設施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本（設置）標準。查閱相關資料。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。1，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。1，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。，并取得成效。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。2注：，或身份證號碼等標識管理；對就診患者住院病歷施行唯一標識管理。4，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。查閱相關資料并實地考查。1。無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應的應急預案，或無專人管理。（3分）。無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護不符合規(guī)定，扣1分。（2分）查閱相關資料。防護性能，并符合有關標準與要求。環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。查閱相關資料。術中需要調整方式未簽署知情同意書。（2分），手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。1，麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格。1，制訂麻醉計劃。1，定期進行圍手術期質量與安全評價,有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。查閱相關資料。病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。無受檢者防護措施，；無工作人員防護措施。1，有統(tǒng)計與分析記錄。3，人員梯隊結構合理。抽查評審近1年5份病理報告。2《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷質量符合相關規(guī)定。（5分）查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。實驗室設施、個人防護、警示標識不符合要求或未制定應急預案，不得分；無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。1，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，；無統(tǒng)一流程。醫(yī)療隱患事件包括可控事件(在醫(yī)療過程中沒有及時防范所出現(xiàn)失誤、過錯，或設備、設施造成的傷害)和不可控事件(在符合醫(yī)療規(guī)范下所出現(xiàn)不可預見的損害)。3（不良）事件的制度和工作流程。未使用“腕帶”，每人扣1分。1注：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。1五、科研及其成果推廣（6分）評審指標評審方法評審細則分值，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能。1，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。配餐、煎藥等相關服務。建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。有保護患者的隱私設施和管理措施。查閱相關資料，并實地考查。（16分），服務流程合理。醫(yī)院未制定開展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。未編寫讀本，不得分；未開展培訓。無院訓或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,。）5第七章 文化建設（60分）評價指標評價方法評分細則分值。中醫(yī)護理常規(guī)少于3個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，；培訓內容與學時不符合要求。查看評審前3年相關資料。無配制記錄或有委托加工但委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣1分。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。5%以內。查閱審查前2年相關資料。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。、學術團體或醫(yī)院等部門培訓后取得相應資格。查閱相關資料。3。未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。查閱3個病種診療方案及其它相關資料。查閱相關資料。辨證論治不準確，每份扣2分。4%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）。5。未制定本科室常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，；未在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上體現(xiàn)本科臨床實際和特色。查閱相關資料，并實地考查。評價指標評價方法評分細則分值，合理設置臨床科室，科室命名符合《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》的有關規(guī)定。，從國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)科室建設與管理指南的臨床科室中抽取2個臨床科室（不含重點?？苽溥x科室）和急診科進行檢查，共3個科室。查閱評審前3年相關資料，并抽查3名醫(yī)師的培訓檔案。查閱相關資料，并抽查1項措施的落實情況。查閱上年度人事檔案及相關證明材料。，有明確的教學計劃和考核標準，有學習證明。4，并制定鼓勵措施。查閱評審前3年相關資料。第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（40分）說明：、省級、地市級和醫(yī)院確定的重點?？?。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，扣2分。4 第二章 隊伍建設（90分）說明：，除查看提供的相關證明材料外，還應現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗證其材料的真實性。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣3分。4。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時，如抽查的科室為國家中醫(yī)藥管理局已印發(fā)建設與管理指南的臨床科室，則從《指南》附