【正文】 。無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，；未制訂各種專項預案，；未明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能。（2分）查閱相關資料，并實地考查。未承擔教學實習工作，扣1分；無支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；無專門部門和專職人員負責教學管理工作，；無相應專業(yè)教研組或辦公室，無專（兼）職教師，；未承擔碩士研究生教育，扣1分。未承擔培訓任務，或無培訓實施方案，不得分；無資金支持，；無專職人員負責培訓工作。1五、科研及其成果推廣（6分）評審指標評審方法評審細則分值，并提供適當的經費、條件與設施。（2分）?！?0%（以年終財務報表數據為準）。無激勵政策，不得分；醫(yī)院無自主創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例。1注：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。評價指標評價方法評分細則分值，識別患者身份。3★，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。查閱相關資料，并抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。未使用“腕帶”，每人扣1分。未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。3“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。3“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。3（不良）事件的制度和工作流程。（5分）、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。查閱相關資料，現場訪談2名護士。包括臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內鏡、血藥濃度監(jiān)測等醫(yī)技檢查部門。醫(yī)療隱患事件包括可控事件(在醫(yī)療過程中沒有及時防范所出現失誤、過錯，或設備、設施造成的傷害)和不可控事件(在符合醫(yī)療規(guī)范下所出現不可預見的損害)。2，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（4分）查閱評審前3年相關資料。無專門的質量管理部門，不得分；檢查、評價、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門質量管理協(xié)調機制，扣1分。發(fā)現違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，；無統(tǒng)一流程。查閱評審前3年相關資料。無制度，不得分；發(fā)現應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術，不得分；未落實分級分類管理，；二、三類醫(yī)療技術未提交年度臨床應用情況報告，；未建立二、三類醫(yī)療技術管理檔案。查閱相關資料。介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。3，有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3三、醫(yī)技科室質量管理（55分）（一）臨床檢驗質量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。未集中設置、統(tǒng)一管理，不得分。1，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。查閱相關資料，并實地考查。查閱相關資料。分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，；工作流程不合理。實驗室設施、個人防護、警示標識不符合要求或未制定應急預案，不得分；無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。毒株管理規(guī)定，并安排專人管理。（1分）查閱相關資料。（5分）查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質量控制指標，扣1分；無POCT項目室內質控和室間質評記錄，；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正。不符合要求，；服務項目不能滿足臨床需要。2《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷質量符合相關規(guī)定。常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（3分），有復查制度、科內會診制度。抽查評審近1年5份病理報告。無制度和程序，不得分。常規(guī)病理制片不規(guī)范，扣1分；無質控措施和相關記錄，扣1分。2（三）醫(yī)學影像質量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。3，人員梯隊結構合理。查閱相關資料，并實地考查。查閱相關資料，并訪談1名員工。無定期校正和維護記錄，；設備運行完好率＜95%。1，有統(tǒng)計與分析記錄。（4分）、規(guī)范，有審核制度與流程。查閱評審前3年相關記錄。查閱相關資料，并實地考查。無受檢者防護措施，；無工作人員防護措施。2四、其他科室質量管理（95分）（一）手術治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，建立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。無分級授權制度，不得分；手術分級授權管理未落實到每一位手術醫(yī)師，手術醫(yī)師的手術權限與其資格能力不相符，；手術醫(yī)師不知曉其授權。1，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。查閱相關資料。應簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術醫(yī)師進行，；談話內容不完整。（）（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。查閱相關資料。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。預防性抗菌藥使用比例＞30%，不得分。未按時完成，；未按要求簽署。1，定期進行圍手術期質量與安全評價,有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。1“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。查閱相關資料。1，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。1，制訂麻醉計劃。無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書。1（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。1，麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格。2（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。查閱相關資料，抽查1個手術科室。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。（2分），手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。1Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批。術中需要調整方式未簽署知情同意書。，知情同意結果記錄于病歷之中。手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。查閱相關資料。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。查閱相關資料。1。環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。出具報告醫(yī)師資質、報告時間、報告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。大型X線設備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫(yī)學影像診斷與手術后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。查閱相關資料，并實地考查。防護性能，并符合有關標準與要求。1，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。醫(yī)師、技術人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格，；其他人員資質不合格。查閱相關資料，并實地考查。（2分）查閱相關資料。（2分）查閱相關資料。1。無規(guī)范病理診斷的相關制度與流程，或無復查、科內會診制度，不得分。無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護不符合規(guī)定，扣1分。人員資質不符合要求，不得分。查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關人員。實地考查。（3分）。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。5，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。無具有相關資質的專業(yè)人員負責結果解釋工作。無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應的應急預案，或無專人管理。查閱相關資料，并實地考查。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。1。1，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求。查閱相關資料，并實地考查。查閱相關資料并實地考查。發(fā)現越級手術或未經授權擅自開展手術的案例，不得分。查閱近1年相關資料。新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。2《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核。（4分），有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。4，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會，每少1個，；質量管理委員會未定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。（2分）查閱評審前3年相關資料。，即有可能成為醫(yī)療糾紛的事件。2注：，或身份證號碼等標識管理；對就診患者住院病歷施行唯一標識管理。無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分。抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫(yī)生。（6分）★、風險評估制度與工作流程。3“腕帶”作為識別患者身份標識。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。（1分）查閱相關資料。，并取得成效。查閱評審前3年相關資料。無鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經費支持及相應的科研條件與設施，扣1分；無省級以上重點學科或省級重點實驗室，扣1分。（1分）查閱相關資料。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。2。未開展各類突發(fā)事件預案應急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。（2分），定期對各級各類人員進行培訓。1，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。無協(xié)調機制、部門和人員。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。1，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行《關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。不能提供相關服務，每項扣1分。查閱相關資料，并實地考查。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。（2分），公開基本醫(yī)療保障支付項目。多科室的協(xié)調機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。查閱相關資料，并實地考查。查閱相關資料。繳費、取藥、候診秩序良好。診療環(huán)境不符合要求，；無保護患者隱私的管理措施。（8分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。1★、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實際開放床位數均≥400張，科室設置、人員配備和設備、設施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本（設置）標準。中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。5第二部分 綜合服務能力（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務（40分）一、醫(yī)院設置、功能和任務（5分）評審指標評審方法評審細則分值，把維護人民群眾健康權益放在第一位。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。未提供服務，不得分；流程不合理，；不能提供原始材料。檢查無工作制度，扣2分；無服務規(guī)范，扣2分；無技術操作規(guī)范，扣2分；各類制度、規(guī)范不全，每項扣1分。查閱科室設備清單，并實地考查。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。（23分）★，健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導區(qū)域