【正文】 、文明為患兒服務，嚴禁推諉、拒診患兒。 （二）有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。（三）有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。 八、后勤保障管理 （一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患兒為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。 （二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。 （三）為員工提供餐飲服務，為患兒提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患兒治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 （四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。 （五）安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。 （六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。 （七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢，符合國家相關標準。 （八）后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。 （九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患兒提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。 九、醫(yī)學裝備管理 （一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。 （二）有健全的醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。 （三）按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發(fā)程序等分析。 （四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。 （五）對醫(yī)療儀器設備使用人員進行操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。 （六）有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用于急救、生命支持的儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。 （七）科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果。 十、院務公開管理 （一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應向社會及患兒公開信息。 （二）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內部開展院務公開工作。 （三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。 十一、醫(yī)院社會評價 （一）醫(yī)院定期收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質量。 （二）按照患兒的服務流程，社會公眾對其要求被滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。 （三）建立社會評價的質量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結果的客觀公正。 第七章 日常統(tǒng)計學評價指標 一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 （一）資源配置 1. 實際開放床位、重癥醫(yī)學科床位、急診留觀床位。 2. 全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。 （二）工作負荷 1. 年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。 2. 年住院病人入院、出院例數(shù)，出院病人實際占用總床日。 3. 年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)。 （三）治療質量 1. 手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。 2. 惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。 3. 住院病人死亡例數(shù)。 4. 住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。 5. 急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。 （四）工作效率 1. 出院病人平均住院日。 2. 平均每張床位工作日。 3. 床位使用率。 4. 床位周轉次數(shù)。 （五）病人負擔 1. 每門診人次費用（元），其中藥費（元）。 2. 每住院人次費用（元），其中藥費（元）。 3. 每住院床日費用（元）。 （六）資產(chǎn)運營 1. 流動比率、速動比率。 2. 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。 3. 業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。 4. 資產(chǎn)負債率。 （七）科研能力（評審前五年） 1. 國內論文數(shù) ISSN、國內論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、 SCI 收錄論文數(shù)/每百張床。 2. 承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張床。 3. 獲得國家、省級科研基金額度/每百張床。 二、住院患兒醫(yī)療質量與安全指標 （一）住院重點疾病 總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一個月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均費用。: : : (， ，): : : : : G40 : P07 : : P22: N04: : K35: （二）住院重點手術 總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均費用。 ：ICD 9CM3：、 ：ICD 9CM3：、 ：ICD 9CM3：、 ：ICD 9CM3：、 、 ：ICD 9CM3：、 ：ICD 9CM3：、 ：ICD 9CM3：、（先天性膈疝、食管裂孔疝、氣管食管瘺、膽道閉鎖、各類型腸閉鎖、肛門閉鎖） （三）麻醉指標。（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。(ASA病情分級)管理例數(shù)。 （四）住院患兒安全類指標 。 、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外傷害發(fā)生率及傷害嚴重程度。 （肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。 。 ／輸液反應發(fā)生率。 。 。 。 三、單病種質量監(jiān)測指標 （一）社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）ICD10：J13J15，J18，不含新生兒及112個月嬰兒肺炎1. 病情嚴重程度評估。2. 氧合評估。3. 病源學檢測。4. 入院后患兒4小時內接受首劑抗菌藥物治療。5. 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范：（1）重癥/ICU患兒起始抗菌藥物選擇；（2）非重癥患兒起始抗菌藥物選擇；（3）目標抗菌藥物的治療選擇。6. 初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。7. 抗菌藥物療程（天數(shù)）。8. 符合出院標準及時出院。9. 住院天數(shù)與住院費用。 （二）新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）ICD10： ，符合入住NICU標準。 （氣漏綜合征：動脈導管開放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。 （表面活性物質替代治療；經(jīng)鼻CPAP：機械通氣等）。 。 。 。 。 （三）兒童血小板減少性紫癲ICD10: 1. 病情嚴重程度評估。2. 治療藥物選擇與應用時機：（1）診斷明確后給予激素治療；（2）靜脈注射免疫球蛋白符合指征；（3）血小板輸注符合指征。3. 治療藥物相關并發(fā)癥與治療。4. 為患兒親屬提供健康教育內容與時機。5. 符合出院標準。6. 住院天數(shù)與住院費用。7. 患兒親屬對服務滿意程度評價結果。 （四）兒童哮喘質量監(jiān)測指標ICD10：1. 病情嚴重程度評估。2. 激素治療符合指征。3. 為患兒親屬提供健康教育內容與時機。4. 符合出院標準。5. 住院天數(shù)與住院費用。6. 患兒親屬對服務滿意程度評價結果。 （五）化膿性腦膜炎ICD10：1. 病情嚴重程度評估。2. 病源學檢測。3. 入院后患兒4小時內接受首劑抗菌藥物治療。4. 抗菌藥物選擇與應用：（1）起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范；（2）目標抗菌藥物的治療選擇。（3）初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查；（4）抗菌藥物療程（天數(shù)）。5. 符合出院標準及時出院。6. 住院天數(shù)與住院費用。7. 患兒親屬對服務滿意程度評價結果。 （六）小兒間隔缺損質量監(jiān)測指標ICD10：Q21 1. 手術前的病情嚴重程度評估的時間與結果。2. 符合手術、或介入適應癥。3. 預防性抗菌藥物選擇與應用時機：（1）術前預防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在手術前一小時內開始使用預防性抗菌藥物；（3）手術超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。4. 術后活動性出血或血腫的再手術時間。5. 手術后發(fā)生并發(fā)癥的種類與時間。Ⅰ/甲愈合。9. 患兒親屬對服務滿意程度評價結果。 （七）先天性巨結腸質量監(jiān)測指標ICD10：。：（1）術前預防性抗菌藥物的種類選擇；（2）手術前三天腸道準備；（3）在手術前一小時內開始使用預防性抗菌藥物；（4）手術超過三小時加用抗菌藥物一次；（5）術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。 。Ⅱ/甲愈合。 （八）先天性髖關節(jié)脫位質量監(jiān)測指標ICD10：。：（1）術前預防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在手術前一小時內開始使用預防性抗菌藥物；（3）手術超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。Ⅱ/甲愈合。 （九）圍手術期預防感染質量控制指標 。 。 ，術中可給予第二劑。 、472小時內停止預防性抗生素使用的時間。 。 ：（1）肌腱松解術：ICD 10CM3: （2）骨折內固定物取出術：ICD 10CM3: （3）腹股溝斜疝高位結扎術：ICD 10CM3: （4）睪丸固定術：ICD 10CM3: （5）陰莖成形術：ICD 10CM3: （6）室間隔補片修補術：ICD 10CM3: （7）房間隔補片修補術：ICD 10CM3: （8）扁桃體剝離術：ICD 10CM3: 四、重癥醫(yī)學質量監(jiān)測指標 （一）非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率% （二）呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防 （三）呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率‰ （四）中心靜脈導管相關性血行性感染率‰ （四）導尿管相關的泌尿系感染率‰ （五）重癥患兒預期死亡率與實際死亡率（PRISM、或NTISS、或小兒危重病例評分）% （六）重癥患兒壓瘡發(fā)生率（PRISM、或NTISS、或小兒危重病例評分）% （七）重癥患兒墜床發(fā)生率% （八）各類導管管路滑脫與再插率% （九）人工氣道脫出例數(shù)五、合理用藥監(jiān)測指標（試行）1. 抗生素處方數(shù)/每百張門診處方2. 注射劑處方數(shù)/每百張門診處方3. 藥費收入占醫(yī)療總收入比重4. 抗菌藥占西藥出庫總金額比重5. 常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標（試行） （一）呼吸機相關肺炎感染‰ （二）留置導尿管所致泌尿系感染‰ （三）血管導管所致血行感染‰（四）手術部位感染%（按手術風險分類）35 / 35