【正文】 （4）現(xiàn)場查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護(hù)、醫(yī)療廢物分類處置等。追蹤檢查之六：人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。追蹤檢查之二：醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無報(bào)告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。（4）現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。三、檢查內(nèi)容第三章 患者安全第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項(xiàng)第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)18項(xiàng)，其中核心條款4項(xiàng)。檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、乳腺外科、燒傷科、母嬰同室病房）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療廢物處置中心、病案室或信息科、醫(yī)院感染管理科、人事科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、科教科。3. 注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（2）考查臨床科室和患者對藥劑科工作滿意度情況。（6）對藥劑科各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料與記錄。（2）質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄是否完整。（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)情況。（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。追蹤檢查：追蹤檢查之十，藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥劑科上報(bào)至相關(guān)部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。（2）抽查2名護(hù)士對藥物配伍禁忌表掌握情況。（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。（8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。（4）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等。（3）手術(shù)室落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，進(jìn)行感染預(yù)防控制工作的情況。（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購”資料。（7）檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析與干預(yù)管理情況。（3）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄。追蹤檢查之七，臨床藥師制建設(shè)管理：選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室→查看該?？婆R床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時(shí)詢問醫(yī)生和護(hù)士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治的資料與記錄。（19）醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療管理制度是否有體現(xiàn)臨床藥師參與診療管理的要求與措施。（15）每月對門急診和出院處方進(jìn)行點(diǎn)評的相關(guān)資料與記錄。（11）臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士等配合，對患者用藥安全性進(jìn)行監(jiān)測的記錄。（7）臨床藥師參與病例討論會(huì)相關(guān)記錄。（2）進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測的資料，（3）臨床藥師的藥學(xué)查房記錄及針對重點(diǎn)患者建立藥歷的記錄?，F(xiàn)場查看：（1）制劑生產(chǎn)的設(shè)施、設(shè)備運(yùn)行情況。（3）制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)記錄，原始記錄及復(fù)核記錄是否齊全。（3）隨機(jī)抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。（3）對不適宜的靜脈用藥定期分析、總結(jié)和有效干預(yù)的記錄。追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理：抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥劑科根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況?，F(xiàn)場考核：抽查調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。（7）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（13）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（5）不合格藥品的管理記錄。（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）查看文字材料與記錄：（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）。（9）抽查HIS基本用藥供應(yīng)目錄中10種藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況，賬務(wù)相符情況。現(xiàn)場查看：（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況。（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）。（6）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫、出庫和日常管理等記錄。（二）藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）查看文字材料與記錄：（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。（2）隨機(jī)抽取初級、中級、高級專業(yè)技術(shù)人員各1名藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對崗位職責(zé)的熟知程度，并考核其履行本崗位職責(zé)情況（現(xiàn)場或卷面、或兩者相結(jié)合）。（7）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。（3）宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由教育部門等提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；臨床藥師參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯(cuò)防范培訓(xùn)資料和記錄；對藥師進(jìn)行針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄。（28）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。（24）中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度。（20）藥品拆零管理制度。（16）藥品驗(yàn)收管理制度。（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，抗菌藥物分級管理制度， 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物臨時(shí)采購管理制度等）。（8）退藥管理制度。（4）易混淆藥品管理制度。（2）查看藥事會(huì)下設(shè)的特殊管理藥品、處方點(diǎn)評、藥物安全性監(jiān)測、抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。第1款（）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。第1款（）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（★重點(diǎn)）第六條（）：有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（★重點(diǎn)）。第四條（）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。第4款（）：已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。第三條（）：執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。第7款（）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。第3款（）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。第3款（）：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。第1款（）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。三、檢查內(nèi)容（一）第三章 患者安全第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）第一條（）：對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（三）第二天全天：2人分頭檢查。二、時(shí)間安排與人員分工（一）第一天上午：按“四、檢查方法”，甲、乙共同對“（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況”進(jìn)行檢查。、工作資料和記錄。，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。，有整改措施并組織落實(shí)。4．18．4．3。（包括機(jī)房提示標(biāo)志），指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。（核醫(yī)學(xué)）。、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量（定期分析評價(jià)記錄）。、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。（抽查10份診斷報(bào)告，核實(shí)報(bào)告的時(shí)限，急診30分鐘，門診普通X線片2小時(shí)、CT及MRI 24小時(shí)）。、持續(xù)改進(jìn)措施（PDCA）。 。，有無演練及過敏搶救的培訓(xùn)講座。：急救設(shè)備及完好狀態(tài)、急救藥品及其效期。（碩士或博士導(dǎo)師、課題、學(xué)位、論文、學(xué)會(huì)兼職、對外影響等）。醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、大型設(shè)備上崗證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證。，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功能。，具備普通X線、CT、MRI、DSA設(shè)備，能夠開展常規(guī)和特殊的檢查。追蹤檢查之四，術(shù)中冰凍病理報(bào)告管理選取工作當(dāng)日，查看術(shù)中冰凍病理申請單是否合格，有無知情同意和告知情況→冰凍切片制作是否嚴(yán)格按照流程→制片質(zhì)量→診斷過程中有無與臨床手術(shù)醫(yī)生溝通情況→有無簽發(fā)書面報(bào)告，報(bào)告的時(shí)間→報(bào)告完整性（標(biāo)本接收和報(bào)告簽發(fā)時(shí)間、診斷、簽名等）。檢查檔案：抽查常規(guī)病理申請書與報(bào)告，術(shù)中快速（冰凍）病理診斷申請書與報(bào)告，疑難病例報(bào)告，病理會(huì)診記錄，尸檢報(bào)告，小活檢病理切片。現(xiàn)場查看：病理科布局，區(qū)域劃分，專業(yè)技術(shù)設(shè)備配備，消毒設(shè)施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。四．檢查要求1．檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評審前1年的資料；2．不進(jìn)行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；3．注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（三）調(diào)查訪談1．工作人員對工作制度、工作職責(zé)知曉情況及業(yè)務(wù)知識(shí)掌握情況（1）隨機(jī)抽查配餐員、治療灶廚師和營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員各一名① 詢問被抽個(gè)人的相關(guān)工作制度及崗位職責(zé)知曉情況；② 詢問治療灶廚師：一種常見治療膳的加工制作原則、操作要點(diǎn)以及相關(guān)注意事項(xiàng)；③ 詢問營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員：臨床營養(yǎng)治療醫(yī)囑下達(dá)流程；該科室能提供的診斷及治療膳食服務(wù)種類以及對特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務(wù)情況，對病人營養(yǎng)宣教及出院時(shí)提供膳食指導(dǎo)等情況。3．第二天：訪談、追蹤檢查、評分及撰寫檢查小結(jié)三．檢查內(nèi)容（一）文件及資料查詢1．臨床營養(yǎng)科室及人員等資料查閱（1）臨床營養(yǎng)科獨(dú)立建制及負(fù)責(zé)人任命文件（2）臨床營養(yǎng)科全體人員名冊、執(zhí)業(yè)資格證書及注冊情況（3）臨床營養(yǎng)科負(fù)責(zé)人的學(xué)歷、職稱、社會(huì)學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書（4）營養(yǎng)食堂資質(zhì)等級證書（5）其它相關(guān)獲獎(jiǎng)、表彰證書2．營養(yǎng)科室崗位職責(zé)及各項(xiàng)工作制度（1）營養(yǎng)科各級人員崗位職責(zé)（包括科主任、營養(yǎng)師、營養(yǎng)士、營養(yǎng)食堂管理員、營養(yǎng)食堂庫房保管員、營養(yǎng)食堂采購員、營養(yǎng)食堂配餐員、營養(yǎng)廚師）（2）營養(yǎng)科查房、會(huì)診及門診工作制度（3）營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度及完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑（4）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度（5）營養(yǎng)科重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價(jià)制度（6）獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（7）營養(yǎng)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、崗位培訓(xùn)及工作考核制度（8）營養(yǎng)科質(zhì)量安全管理制度（9）住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊及效果評價(jià)辦法（10）營養(yǎng)科與臨床科室的協(xié)作制度（11）食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序（12）食品衛(wèi)生相關(guān)制度（13）營養(yǎng)科感染管理制度（14）餐前檢查制度（15）食物留樣制度（16）食物殘?jiān)⒉途咔逑聪举A存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序（17）營養(yǎng)科工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范要求（18）營養(yǎng)科住院患者滿意度調(diào)查制度（19）監(jiān)督指導(dǎo)營養(yǎng)食堂財(cái)務(wù)管理、成本核算、庫房管理以及衛(wèi)生工作制度（20）營養(yǎng)膳食若是外包服務(wù)，則應(yīng)提供外包合同，及食品監(jiān)督質(zhì)量與安全制度（21）營養(yǎng)科設(shè)備維護(hù)維修制度3．營養(yǎng)科室相關(guān)崗位職責(zé)及工作制度執(zhí)行情況記錄（1）餐具消毒記錄（2）食物品嘗記錄（3）食品留樣記錄（4）餐車衛(wèi)生檢查記錄（5）征求意見記錄，定期座談會(huì)記錄及總結(jié)分析記錄（6）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄等4．臨床營養(yǎng)治療工作記錄（1）臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評定記錄（2）重點(diǎn)病人臨床營養(yǎng)病歷（含查房記錄、會(huì)診記錄等），以及各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案（3）住院患者治療膳及就餐率日、月、年統(tǒng)計(jì)報(bào)表（4）開展對各類人員臨床營養(yǎng)相關(guān)健康教育工作及開設(shè)健康體檢營養(yǎng)咨詢工作記錄。追蹤檢查之二：臨床輸血過程質(zhì)量管理：在臨床科室選取當(dāng)日輸血病例，檢查輸血申請單的合理性評估→輸血知情同意和告知情況→查輸血申請者的資質(zhì)→查輸血申請相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢測→查輸