【文章內容簡介】 的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關健康教育知識的掌握情況 → 調閱該病人病歷、檢查適應癥掌握情況及相應記錄 → 調閱該病人血液凈化記錄 → 詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關制度、崗位職責的掌握情況→ 查看科室培訓記錄 → 追查相關制度的落實情況 → 查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。 檢查方法（十八） 病案管理： 1．現(xiàn)場查看：病案室的設置、布局、設施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復印室等； 2．現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護人員對 《 病案書寫規(guī)范 》 的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。 3．文字材料：管理制度（病歷書寫、質量考評、歸檔、保管、借閱、復印、查詢等制度）、崗位職責、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、 《 病歷書寫規(guī)范 》 培訓記錄、病歷質量監(jiān)控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質量的記錄、醫(yī)療信息報表及分析記錄等。 4．病歷檢查：抽查 50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標準進行評分，統(tǒng)計甲級病案率。 檢查方法（十九） 5． 追蹤檢查之十二 ，病案管理 ：從臨床科室出院病人登記本隨機選調 二 病例 → 病案室微機查詢系統(tǒng)查詢相關信息 → 調閱該病人的歸檔病歷→ 檢查病歷封面填寫情況和 ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫(yī)師 《 病案書寫規(guī)范 》 掌握情況→ 詢問培訓情況 → 查看培訓記錄。 檢查方法（十九） 手術治療管理與持續(xù)改進 １．醫(yī)務處材料：⑴手術、麻醉醫(yī)師資格分級 授權管理制度 與 程序 ；⑵手術、麻醉醫(yī)師能力 評價與再授權 制度與程序；⑶手術患者病情評估制度、術前討論制度、手術分級管理制度及 培訓材料 ；⑷知情同意管理制度與程序（手術、重大手術、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關 培訓材料 ；⑸重大、急診手術報告審批管理制度與流程及 培訓資料 ；⑹急診手術管理制度與流程、急診手術綠色通道保障制度與協(xié)調機制及 培訓材料 ；⑺手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規(guī)范及 培訓材料 ；⑻手術標本病理學檢查規(guī)定與流程（包括快速冰凍切片）、⑼圍手術期患者管理制度（包括手術前、中、后治療檢查等）；⑽手術科室質量與安全指標及建立科室質量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；⑾ 非計劃再手術管理制度與流程 （包括作為對手術科室的質量評價指標、對手術醫(yī)師資格評價再授權依據(jù)）及 培訓材料 ；⑿手術科室質控制度、職責、診療常規(guī)、技術操作規(guī)范及 培訓材料； ⒀上述制度、規(guī)定的 監(jiān)管、分析、評價及整改措施 等材料。 檢查方法（二十） 2．科室現(xiàn)場檢查：手術分級授權管理與再授權管理落實材料，科室質控小組組成及質量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責、診療常規(guī)、技術操作規(guī)范，定期手術質量評價 （把手術并發(fā)癥作 為 重要的評價內容） 。 有無定期自查 → 評估 → 分析 → 整改措施?？剖沂中g質量數(shù)據(jù)庫的建立 （ Ⅰ 住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。Ⅱ 手術后并發(fā)癥例數(shù)。 Ⅲ 手術后感染例數(shù) → 按 “ 手術風險評估表 ” 的要求分類。 Ⅳ 圍術期預防性抗菌藥的使用。 Ⅴ 單病種過程（核心）質量管理的病種） 。 有無分析科室質量與安全指數(shù)的變化趨勢分析 → 手術治療能力與質量水平影響。 檢查方法（二十一） 3．各級醫(yī)師了解以下知曉度，要求 100%達標： ①醫(yī)院對每個手術醫(yī)師資格分級授權制度與程序（手術權限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度程序；②重大手術報告審批管理制度與流程、急診手術管理制度與流程；③手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規(guī)范；④手術記錄和術后首程完成時間；⑤手術后標本病理學檢查的規(guī)定與流程；⑥術后管理制度與流程。 檢查方法（二十二） ４． 追蹤檢查之十三 ：抽四個科室病歷各 5份， 4級手術 2例（其中 1例是內植物為高值耗材）、重大手術 1例、急診手術 1例，非計劃再手術 1例 → 主刀醫(yī)師的授權資格、能力相符（證明材料） → 患病病情評估、術前討論、手術小組醫(yī)師資質、手術治療計劃（方案）及實施記錄 → 知情同意（手術指征及風險、高值耗材使用、術中快速病理、輸血等） → 預防使用抗菌素合理性 → 重大、急診手術制度落實情況 → 手術記錄及術后管理記錄及時性 → 術后醫(yī)囑（術者）、術后監(jiān)護記錄 → 術后病情再評估及術后的后續(xù)治療計劃安排及指導 → 術后特殊治療指征 → 并發(fā)癥防、治 → “ 骨關節(jié) ” 、“ 脊柱手術 ” 的風險評估中有無預防 “ 深靜脈栓塞 ” 、 “ 肺栓塞 ”常規(guī)與措施。 檢查方法（二十三） 麻醉管理與持續(xù)改進 1．現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權與定期能力評價再授權管理落實材料。 執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓、考核合格材料及心肺復蘇高級教程培 訓材料。手術麻醉人員配置合理（平均日手術臺次按上 1:1護 2:1計算）。 麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含 4項內容）， 麻醉術前討論制度（高風險、新手術等），麻醉前知情同意制度，麻醉過 程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。 科室質控小組的組成，質控小組工作職責、工作計劃、工作記錄，完 善的規(guī)章制度、崗位職責、診療常規(guī)、技術操作規(guī)范，有無定期自查、評 估分析、整改（如有再按 4個內容查）?？剖屹|量與安全培訓計劃及培訓 材料，定期開展麻醉質量評價 → 評價方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預防、 控制作為評價質量與安全的重點內容的材料， “ 手術安全檢查與手術風險評 估制度 ” 定期評價，執(zhí)行情況。 麻醉質量數(shù)據(jù)庫的建立、麻醉質量安全相關數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺 復蘇例數(shù)、麻醉復蘇實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、 出復蘇室全麻患者 steward評分 4分等嚴重并發(fā)癥例數(shù)，各類術后患者自控 鎮(zhèn)痛 CPCA）。有無定期分析指標：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，年 度麻醉質量報告。 檢查方法（二十 四 ） ２．現(xiàn)場檢查之二：麻醉手術后復蘇室 → 手術 臺 與復蘇室床位 ≤ 3:1，醫(yī)護人員滿足需要。復蘇室設備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護設備、呼吸機、搶救藥品等必需設施。 定期復蘇培訓及考核資料 ，設備維護記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有 steward評價標準，完整的監(jiān)護記錄及進、出準確時間。 檢查方法（二十五） ３．現(xiàn)場檢查之三：術后、 慢性疼痛、癌痛 患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護資質和定期培訓、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對鎮(zhèn)痛效果評價、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。 ４．現(xiàn)場檢查之四：手術中用血制度與流程，手術中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術中用血的溝通流程。手術前用血評估與用血后療效評估。 檢查方法（二十六） ５．抽查不同級別麻醉師以下知曉度，要求 100%達標。①麻醉分級授權管理實行每一位麻醉師、麻