【文章內(nèi)容簡介】 的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識(shí)的掌握情況 → 調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄 → 調(diào)閱該病人血液凈化記錄 → 詢問醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→ 查看科室培訓(xùn)記錄 → 追查相關(guān)制度的落實(shí)情況 → 查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。 檢查方法（十八） 病案管理： 1．現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等； 2．現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對(duì)病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對(duì) 《 病案書寫規(guī)范 》 的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。 3．文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評(píng)、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、 《 病歷書寫規(guī)范 》 培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等。 4．病歷檢查：抽查 50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病案率。 檢查方法（十九） 5． 追蹤檢查之十二 ，病案管理 ：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào) 二 病例 → 病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息 → 調(diào)閱該病人的歸檔病歷→ 檢查病歷封面填寫情況和 ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫(yī)師 《 病案書寫規(guī)范 》 掌握情況→ 詢問培訓(xùn)情況 → 查看培訓(xùn)記錄。 檢查方法（十九） 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) １．醫(yī)務(wù)處材料：⑴手術(shù)、麻醉醫(yī)師資格分級(jí) 授權(quán)管理制度 與 程序 ；⑵手術(shù)、麻醉醫(yī)師能力 評(píng)價(jià)與再授權(quán) 制度與程序；⑶手術(shù)患者病情評(píng)估制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度及 培訓(xùn)材料 ；⑷知情同意管理制度與程序（手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān) 培訓(xùn)材料 ；⑸重大、急診手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程及 培訓(xùn)資料 ；⑹急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機(jī)制及 培訓(xùn)材料 ；⑺手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及 培訓(xùn)材料 ；⑻手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程（包括快速冰凍切片）、⑼圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；⑽手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；⑾ 非計(jì)劃再手術(shù)管理制度與流程 （包括作為對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再授權(quán)依據(jù)）及 培訓(xùn)材料 ；⑿手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及 培訓(xùn)材料； ⒀上述制度、規(guī)定的 監(jiān)管、分析、評(píng)價(jià)及整改措施 等材料。 檢查方法（二十） 2．科室現(xiàn)場檢查：手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實(shí)材料，科室質(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià) （把手術(shù)并發(fā)癥作 為 重要的評(píng)價(jià)內(nèi)容） 。 有無定期自查 → 評(píng)估 → 分析 → 整改措施。科室手術(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立 （ Ⅰ 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。Ⅱ 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 Ⅲ 手術(shù)后感染例數(shù) → 按 “ 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ” 的要求分類。 Ⅳ 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 Ⅴ 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種） 。 有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析 → 手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。 檢查方法（二十一） 3．各級(jí)醫(yī)師了解以下知曉度，要求 100%達(dá)標(biāo)： ①醫(yī)院對(duì)每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程；③手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；④手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時(shí)間；⑤手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；⑥術(shù)后管理制度與流程。 檢查方法（二十二） ４． 追蹤檢查之十三 ：抽四個(gè)科室病歷各 5份， 4級(jí)手術(shù) 2例（其中 1例是內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù) 1例、急診手術(shù) 1例，非計(jì)劃再手術(shù) 1例 → 主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料） → 患病病情評(píng)估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)劃（方案）及實(shí)施記錄 → 知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等） → 預(yù)防使用抗菌素合理性 → 重大、急診手術(shù)制度落實(shí)情況 → 手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時(shí)性 → 術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄 → 術(shù)后病情再評(píng)估及術(shù)后的后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo) → 術(shù)后特殊治療指征 → 并發(fā)癥防、治 → “ 骨關(guān)節(jié) ” 、“ 脊柱手術(shù) ” 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有無預(yù)防 “ 深靜脈栓塞 ” 、 “ 肺栓塞 ”常規(guī)與措施。 檢查方法（二十三） 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 1．現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級(jí)授權(quán)與定期能力評(píng)價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)材料。 執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培 訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺(tái)次按上 1:1護(hù) 2:1計(jì)算）。 麻醉科主任、護(hù)士長職稱，麻醉前病情評(píng)估制度（含 4項(xiàng)內(nèi)容）， 麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過 程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。 科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄，完 善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評(píng) 估分析、整改（如有再按 4個(gè)內(nèi)容查）。科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn) 材料，定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià) → 評(píng)價(jià)方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、 控制作為評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料， “ 手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估制度 ” 定期評(píng)價(jià)，執(zhí)行情況。 麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立、麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺 復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、 出復(fù)蘇室全麻患者 steward評(píng)分 4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控 鎮(zhèn)痛 CPCA）。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，年 度麻醉質(zhì)量報(bào)告。 檢查方法（二十 四 ） ２．現(xiàn)場檢查之二：麻醉手術(shù)后復(fù)蘇室 → 手術(shù) 臺(tái) 與復(fù)蘇室床位 ≤ 3:1，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。 定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料 ，設(shè)備維護(hù)記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有 steward評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時(shí)間。 檢查方法（二十五） ３．現(xiàn)場檢查之三：術(shù)后、 慢性疼痛、癌痛 患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對(duì)鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。 ４．現(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評(píng)估與用血后療效評(píng)估。 檢查方法（二十六） ５．抽查不同級(jí)別麻醉師以下知曉度，要求 100%達(dá)標(biāo)。①麻醉分級(jí)授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻