【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 理制度健全。⑵醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類管理，一、二、三類技術(shù)分類管理科目齊全，管理規(guī)范。（）應(yīng)建立分類技術(shù)管理檔案，正在申報(bào)的項(xiàng)目備案材料齊全。（）無(wú)制度扣分，制度不全扣分。（）未分類管理扣分，科目不全或管理不規(guī)范扣分。（）檢查技術(shù)檔案建立情況（包括技術(shù)項(xiàng)目和人員資質(zhì)），尤其是二、三類技術(shù)的檔案完整。未建檔的扣分，建檔不全的扣分，無(wú)備案材料的扣分。．（）屬于衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳相應(yīng)規(guī)范要求準(zhǔn)入的技術(shù)項(xiàng)目經(jīng)過(guò)相應(yīng)評(píng)審并合格。（）從事產(chǎn)科、放療及腔鏡診療操作等醫(yī)務(wù)人員須持相關(guān)準(zhǔn)入資格證。（）查器官移植、人工輔助生殖、醫(yī)學(xué)美容、心臟介入、婦產(chǎn)科內(nèi)鏡治療等技術(shù)的準(zhǔn)入批文和人員資質(zhì)。每項(xiàng)已開展的技術(shù)各抽查份病歷，查對(duì)人員資質(zhì)，沒有準(zhǔn)入資格而開展者按照超范圍執(zhí)業(yè)，扣分。（）各抽查份病歷，查對(duì)人員資質(zhì)，一人次不合格扣分。．（）建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案并組織實(shí)施。（）新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展必須經(jīng)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論通過(guò)并按規(guī)定經(jīng)批準(zhǔn)后實(shí)施，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行全程管理，管理內(nèi)容包括：項(xiàng)目開展例數(shù)、質(zhì)量、安全、費(fèi)用等。（）涉及醫(yī)學(xué)倫理的技術(shù)項(xiàng)目必須經(jīng)倫理委員會(huì)討論。（）檢查有關(guān)制度和記錄，未制定預(yù)案者不得分，有預(yù)案未組織實(shí)施者扣分。（）檢查三新項(xiàng)目的準(zhǔn)入資格和全程管理文字材料，無(wú)準(zhǔn)入資格每項(xiàng)扣分，無(wú)全程管理記錄者每例次扣分。（）倫理委員會(huì)對(duì)各類技術(shù)、項(xiàng)目討論的會(huì)議記錄票決結(jié)果，不符合要求，每項(xiàng)扣分。.實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理（）制度健全；（）技術(shù)檔案健全并動(dòng)態(tài)管理；（）無(wú)制度不得分，制度不全扣分；（）未建檔扣分，建檔不全扣分。．經(jīng)衛(wèi)生部通報(bào)已廢止或淘汰的技術(shù)不得在臨床繼續(xù)應(yīng)用。發(fā)現(xiàn)繼續(xù)使用不得分。（五）醫(yī)療服務(wù)安全管理.（）主要考核病房、床單元設(shè)施是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)院能否提供從就醫(yī)、入院、住院、出院或死亡的連續(xù)人性化支持服務(wù)。（）每年要開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)教育和培訓(xùn)，不少于次，對(duì)新參加工作、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師均要求安全教育培訓(xùn)，院、科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)均應(yīng)參加醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)。 、（）不符合要求，每一處扣分；三處以上全扣；（）檢查近年記錄，醫(yī)院無(wú)安全教育、培訓(xùn)記錄扣分；醫(yī)護(hù)人員要求參加率達(dá)（兩次總和）；每少個(gè)點(diǎn)扣分；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室及科主任、護(hù)士長(zhǎng)參加培訓(xùn)記錄按百分比每降低個(gè)點(diǎn)扣分；無(wú)新進(jìn)人員培訓(xùn)記錄扣分。.（）建立健全醫(yī)療安全管理制度，要求院、科兩級(jí)均有醫(yī)療安全管理制度和重點(diǎn)防范預(yù)案。（）開展醫(yī)療安全定期監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)療隱患。醫(yī)療安全評(píng)價(jià)結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。（）建立質(zhì)量與服務(wù)信息收集和處理渠道，及時(shí)收集、分析與報(bào)告醫(yī)療安全情況并落實(shí)整改措施。、 （）查院、科兩級(jí)的醫(yī)療安全管理制度和防范措施。不合格扣分。()查職能部門工作制度和相關(guān)資料，無(wú)定期監(jiān)督分析評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，每次扣分。醫(yī)療安全事件與獎(jiǎng)懲未掛鉤扣分。()口頭、書面、意見箱、調(diào)查表的各種意見和投訴及處理結(jié)果均要有完整記錄，缺次扣 分。.()院、科兩級(jí)均應(yīng)有醫(yī)療糾紛預(yù)防措施和處理預(yù)案，按程序及時(shí)處理醫(yī)療糾紛。()按照衛(wèi)生部”醫(yī)院投訴管理辦法”①建立有相關(guān)預(yù)警等制度,實(shí)行”首訴負(fù)責(zé)制；②明確告知患者投訴的地點(diǎn)、方式、電話和程序；③有處理投訴的制度和程序，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)，能及時(shí)處理、調(diào)查、反饋處理意見并有落實(shí)整改的措施，資料完整。()制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范及報(bào)告制度。并按衛(wèi)生部要求時(shí)限內(nèi)及時(shí)上報(bào)。（)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的處理程序及時(shí)處理、報(bào)告、分析醫(yī)患糾紛。有應(yīng)用分析結(jié)果和改進(jìn)工作記錄。()評(píng)審期內(nèi)未出現(xiàn)承擔(dān)主要責(zé)任的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故。重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率。、()無(wú)防范措施和處理預(yù)案各扣分。抽查職能科室人和臨床科室人講述處理程序，不知者扣分；不全者扣分。（）①無(wú)告知的扣分，告知內(nèi)容不完善的扣分，②查處理投訴的制度及接待投訴的調(diào)查、處理、反饋、整改記錄資料，一項(xiàng)不合格扣分。()無(wú)預(yù)案及報(bào)告制度各扣分；未及時(shí)上報(bào)扣分。()抽查近年兩個(gè)重大事件或事故的宗卷，需有個(gè)人情況說(shuō)明、患者投訴材料、科室分析討論意見、患者溝通記錄、醫(yī)療專家組討論意見、處理結(jié)果、醫(yī)院、科室、個(gè)人的整改意見，缺一項(xiàng)扣分；()評(píng)審期內(nèi)出現(xiàn)承擔(dān)主要責(zé)任的一級(jí)次扣分，二級(jí)醫(yī)療事故次扣分，未上報(bào)者每例次扣分。.()有醫(yī)源性和非醫(yī)源性損害的防控制度及應(yīng)急預(yù)案。()各類防止患者非醫(yī)源性意外傷害的防范措施、處理程序和上報(bào)制度并能實(shí)施。()有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度，重點(diǎn)查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后的處理程序和整改措施。、()要有針對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的各項(xiàng)制度，無(wú)制度不得分，無(wú)預(yù)案扣分。()各相關(guān)科室對(duì)可能發(fā)生的非醫(yī)療因素引起的意外傷害無(wú)防范制度和應(yīng)急預(yù)案不得分。無(wú)處理程序和上報(bào)制度扣分。()無(wú)制度不得分，無(wú)處理程序扣分；發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露無(wú)改進(jìn)措施扣分。.()醫(yī)院要有明確的患者安全目標(biāo)，并有具體的實(shí)施細(xì)則，建立患者身份識(shí)別系統(tǒng)。()科室根據(jù)各自的特點(diǎn)要明確患者安全目標(biāo)及實(shí)施措施。、()醫(yī)院無(wú)患者安全目標(biāo)和具體的實(shí)施細(xì)則不得分，未建立兩種以上扣分。()科室無(wú)患者安全目標(biāo)和具體的實(shí)施細(xì)則不得分。.維護(hù)患者合法權(quán)益()建立健全醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制度，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械等臨床實(shí)驗(yàn)或臟器移植等必須經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證審批，切實(shí)做到維護(hù)患者的合法權(quán)益。()①開展維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的知識(shí)教育，醫(yī)護(hù)人員對(duì)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等知曉率達(dá)。②臨床藥品實(shí)驗(yàn)、醫(yī)療器械實(shí)驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等履行患者書面知情同意率。⑶①建立醫(yī)患溝通制度，有記錄，服務(wù)語(yǔ)言規(guī)范，醫(yī)院每季度至少召開一次醫(yī)患溝通座談會(huì)；②有尊重患者民族風(fēng)俗、宗教信仰的宣傳教育活動(dòng)，并在醫(yī)療服務(wù)中給予關(guān)注和落實(shí)。（）查原始資料，倫理委員會(huì)組成符合要求，不符合扣分，無(wú)制度扣分，查出一例論證缺項(xiàng)扣分；（）①無(wú)培訓(xùn)記錄扣分；隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員人，一人不了解患者合法權(quán)益扣分；②隨機(jī)抽查份病歷，發(fā)現(xiàn)一份未執(zhí)行告知義務(wù)的扣分；知情同意書不規(guī)范、不完善的一份扣分；（）①查醫(yī)院醫(yī)患溝通制度及醫(yī)患溝通記錄，缺一項(xiàng)扣分，②無(wú)服務(wù)語(yǔ)言規(guī)范扣分，⑶無(wú)召開座談會(huì)扣分。④查宣傳教育記錄，無(wú)記錄扣分，發(fā)現(xiàn)一處（例）違反民族風(fēng)俗、宗教信仰的扣分。（六）臨床路徑與病種質(zhì)量管理.（）按照衛(wèi)生部及衛(wèi)生廳要求，二級(jí)醫(yī)院必須實(shí)施臨床路徑管理工作，按衛(wèi)生部下發(fā)的開展臨床路徑病種不能少于個(gè)。（）按衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑診治疾病并要求定期對(duì)已開展的病種進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)提出改進(jìn)意見。（）通過(guò)臨床路徑實(shí)施，控制單病種費(fèi)用，規(guī)范診療行為。.（）查醫(yī)務(wù)處臨床路徑管理文件與工作并按每月報(bào)表，抽查內(nèi)外科各個(gè)科室（個(gè)病種）的實(shí)施與管理情況，未開展不得分，少一個(gè)病種扣分，管理不規(guī)范扣分。（）查醫(yī)務(wù)處和內(nèi)外各個(gè)科室對(duì)病種分析評(píng)價(jià)材料，未開展每病種扣分。（）查臨床路徑實(shí)施病種的費(fèi)用分析，缺一個(gè)病種扣分，每查份病歷，不規(guī)范各扣分。.（）除按衛(wèi)生部規(guī)定的個(gè)病種外，醫(yī)院各臨床科室都應(yīng)開展單病種質(zhì)量控制工作，尤其對(duì)常見病、多發(fā)病的控制，并要定期分析與評(píng)價(jià)，以改進(jìn)工作，控制單病種費(fèi)用。（）醫(yī)院按月或季度要有分析報(bào)告并要有與同期相比較的評(píng)價(jià)與分析意見。.（）抽查內(nèi)外科各個(gè)科室，查單病種質(zhì)控材料，未實(shí)施每科室扣分，材料不全各扣分。（）查醫(yī)務(wù)處材料，未開展扣分，材料不全扣分。（七）主要部門醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理（）首次病程錄應(yīng)有初步診斷、鑒別診斷和對(duì)病情的分析評(píng)估，制定詳細(xì)的診療計(jì)劃；上級(jí)醫(yī)師第一次查房應(yīng)提出病人的診斷、診斷依據(jù)和處置意見。（）調(diào)閱內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病案份，其中死亡病例 份，根據(jù)要求檢查相關(guān)內(nèi)容，不合要求者每例次扣 分。（）診斷要求及時(shí)、準(zhǔn)確、全面規(guī)范及時(shí)性：住院病人三日確診率準(zhǔn)確率：入出院診斷符合率全面性：無(wú)遺漏次要診斷規(guī)范；診斷術(shù)語(yǔ)正確（）治療合理、及時(shí)、全面、經(jīng)濟(jì)合理性：藥物使用有適應(yīng)征、無(wú)禁忌癥、給藥方法、途徑、劑量正確；治愈好轉(zhuǎn)率〉。及時(shí)：根據(jù)病情及時(shí)更改醫(yī)囑。全面：并發(fā)癥和次要診斷的治療經(jīng)濟(jì)：藥物使用符合經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)則（）統(tǒng)計(jì)份病案（含上述份病案），統(tǒng)計(jì)三日確診率、出入院診斷符合率，有無(wú)遺漏次要診斷、診斷術(shù)語(yǔ)的運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)一處扣分。（）統(tǒng)計(jì)上述病歷份，查看治療藥物的應(yīng)用是符合上述原則，否則每例次扣分。檢查評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院信息報(bào)表，治愈好轉(zhuǎn)率每降低扣分。（）三級(jí)醫(yī)師查房制度符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；危重病人搶救有主治以上醫(yī)師參與。（）檢查上述病歷，三級(jí)醫(yī)師查房制度不落實(shí)每例次扣 分。危重病人搶救治療無(wú)上級(jí)醫(yī)師參與每例次扣分（）嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。略（見藥事質(zhì)量管理檢查）略（）有危重病人搶救、登記、報(bào)告制度；病危病人通知書及時(shí)送達(dá)醫(yī)務(wù)科、書面通知病人并粘貼于病歷中；急救設(shè)備完好率；危重病人搶救成功率以上；危重病人搶救情況及時(shí)在病程錄中記錄；值班和管床醫(yī)師熟悉病危病人病情。（）缺此項(xiàng)制度或未落實(shí)不到位扣分；查看上述病歷中病危病人搶救情況，不合要求酌情扣分。現(xiàn)場(chǎng)檢查急救設(shè)備完好情況，每件不合格扣分現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)名醫(yī)師有關(guān)病危病人病情，每例次不合格扣分。統(tǒng)計(jì)份病歷的危重病人搶救成功率，每低扣分。（）所有有創(chuàng)診療操作須征得病人同意和詳細(xì)的操作記錄，并且有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（）檢查上述份病歷中有診療操作的病例，了解有創(chuàng)診斷操作的適應(yīng)證，禁忌證，知情同意情況，不合要求每例次扣分。（）出院錄能提供較為詳細(xì)的診斷、主要住院診治過(guò)程，治理效果，出院帶藥（每種藥名、劑量、服用方法和天數(shù)），出院注意事項(xiàng)、隨訪或復(fù)診，康復(fù)指導(dǎo)意見明確。（）查出院病歷的出院錄或出院小結(jié)，每缺一項(xiàng)扣分；不詳細(xì)或不明確每項(xiàng)扣分。、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1) 首次病程錄應(yīng)有初步診斷、鑒別診斷和對(duì)病情的分析評(píng)估，并據(jù)此制定詳細(xì)的診療計(jì)劃；上級(jí)醫(yī)師第一次查房應(yīng)提出病人的診斷、診斷依據(jù)和處置意見。手術(shù)病人要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（）調(diào)閱外科系統(tǒng)歸檔病案份，其中死亡病例 份，根據(jù)要求檢查相關(guān)內(nèi)容，不合要求者每例次扣 分。無(wú)評(píng)估記錄不得分。⑵實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。手術(shù)者符合分級(jí)管理管理要求，重大疑難、高危、特殊、致殘及新開展的由科室討論后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批。二級(jí)以上手術(shù)均要有術(shù)前討論，二、三級(jí)手術(shù)由治療組討論。病情較重或手術(shù)難度較大、致殘手術(shù)和四級(jí)手術(shù)全科討論并記錄，記錄符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。(2) ①抽個(gè)科室查位不同級(jí)別的醫(yī)師。對(duì)本專業(yè)手術(shù)準(zhǔn)入、分級(jí)管理及重大手術(shù)制度的知曉度。人不知扣分。②檢查不同專科手術(shù)現(xiàn)病歷，查對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格，每例不符合上述要求扣分。③二類以上手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)要有符合規(guī)定的各種記錄。不符合要求每例次扣分。④術(shù)前討論執(zhí)行不符合要求扣分，記錄不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣分。()①術(shù)前診斷明確，手術(shù)適應(yīng)癥明確，無(wú)禁忌癥。術(shù)式、麻醉及輸血具有適應(yīng)性。術(shù)前準(zhǔn)備充分（包括復(fù)雜的病情處理）。術(shù)前討論全面。履行告知義務(wù)。術(shù)前預(yù)防性用藥合理規(guī)范。②術(shù)中操作規(guī)范，出現(xiàn)意外情況處理措施果斷、合理、正確。術(shù)中根據(jù)病情需改變手術(shù)方案，及時(shí)取得家屬或受委托人同意。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤。③術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)、規(guī)范，病情觀察及時(shí)、嚴(yán)密、仔細(xì)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并規(guī)范合理的處理。④手術(shù)前后診斷符合率≥。清潔傷口愈合率≥。臨床主要診斷與病理符合率≥。（）查份住院手術(shù)病歷和份出院病歷。①術(shù)前診斷錯(cuò)誤每例次扣分；診斷不無(wú)全或無(wú)鑒別診斷每例次扣分；手術(shù)適應(yīng)癥不強(qiáng)或有禁忌癥每例次扣分；術(shù)式、麻醉選擇、術(shù)前備血不適宜每例扣分；復(fù)雜病情無(wú)多科會(huì)診及處理每例扣分；術(shù)前討論簡(jiǎn)單扣分；對(duì)意外及并發(fā)癥無(wú)預(yù)見扣分；無(wú)處理預(yù)案扣分；無(wú)知情同意書每例扣分（非受委托人簽字亦扣分）；②術(shù)中意外處理不正確每例扣分；術(shù)中改變手術(shù)方案未告知每例扣分；輸血不規(guī)范（無(wú)適應(yīng)癥）每例扣分；缺手術(shù)器械清點(diǎn)按丙級(jí)病歷處理。③術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)不及時(shí)扣分；用藥不合理扣分；術(shù)后觀察病情不及時(shí)、記錄不全扣分；并發(fā)癥未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理扣分；處理不規(guī)范扣分。④上述個(gè)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)者每下降個(gè)百分點(diǎn)扣分（）診斷要求及時(shí)、準(zhǔn)確、全面規(guī)范及時(shí)性：住院病人三日確診率準(zhǔn)確率：入出院診斷符合率全面性：無(wú)遺漏次要診斷規(guī)范；診斷術(shù)語(yǔ)正確治療合理、及時(shí)、全面、經(jīng)濟(jì)合理性：藥物使用有適應(yīng)征、無(wú)禁忌癥、給藥方法、途徑、劑量正確；治愈好轉(zhuǎn)率〉。及時(shí)：根據(jù)病情及時(shí)更改醫(yī)囑。全面：并發(fā)癥和次要診斷的治療經(jīng)濟(jì)：藥物使用符合經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)則（）統(tǒng)計(jì)份病案（含上述份病案），統(tǒng)計(jì)三日確診率、出入院診斷符合率，有無(wú)遺漏次要診斷、診斷術(shù)語(yǔ)正確，每份不符合要求扣分；查看治療藥物的應(yīng)用合理性，每份不符合要求扣分；檢查評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院信息報(bào)表，治愈好轉(zhuǎn)率每降低扣分。（）三級(jí)醫(yī)師查房制度符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；危重病人搶救有主治以上醫(yī)師參與。（）檢查上述病歷，有無(wú)及時(shí)規(guī)范的三級(jí)醫(yī)師查房記錄，有無(wú)主治醫(yī)師以上人員參與危重病例的搶救，不合要求每例次扣分。（）嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療原則和指南。略，見藥事質(zhì)量管理檢查（）略（）有危重病人搶救、登記、報(bào)告制度；病危病人及時(shí)送達(dá)醫(yī)務(wù)科、書面通知病人并粘貼于病歷中；急救設(shè)備完好率；危重病人搶救成功率以上；危重病人搶救情況及時(shí)在病程錄中記錄；值班和管床醫(yī)師熟悉病危病人病情。（）缺此項(xiàng)制度扣分；查看上述病歷中病危病人搶救情況，不合要求酌情扣分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查急救設(shè)備完好情況，每件不合格扣分現(xiàn)場(chǎng)