【文章內(nèi)容簡介】 否則不得分。六、護(hù)理管理（一）護(hù)理管理組織，建立了完善的護(hù)理管理組織體系按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確。5查閱護(hù)理管理體系架構(gòu)圖、單位任命文件、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分。《護(hù)士條例》和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等實(shí)施護(hù)理管理工作。制定符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等。5抽查護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊(cè)每缺1項(xiàng)扣1分、年度計(jì)劃；護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。5查閱護(hù)理部護(hù)理工作長期規(guī)劃、年度護(hù)理工作計(jì)劃。病區(qū)護(hù)理工作年度計(jì)劃、目標(biāo)管理責(zé)任書。每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。（二）優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，知曉率≥100%。醫(yī)院有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度及措施。10查閱護(hù)理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案、保障制度及措施，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長、不同層級(jí)護(hù)理人員，知曉率≤80%扣2分，≤60%扣5分。%。5實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)量，未達(dá)標(biāo)不得分。3. 依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容。5查閱醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度，訪談護(hù)理人員掌握及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分。（三）護(hù)理人力資源管理。4查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。4查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料及落實(shí)情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。、規(guī)模、任務(wù)合理配置護(hù)理人員。4查閱護(hù)理部全院護(hù)士名冊(cè)；現(xiàn)場查看病區(qū)護(hù)理人員配置情況，未達(dá)標(biāo)不得分。4查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。4查閱護(hù)理部全院護(hù)理人員檔案及相關(guān)內(nèi)容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。（四）臨床護(hù)理質(zhì)量管理《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理核心制度》，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進(jìn)。5現(xiàn)場檢查護(hù)理核心制度落實(shí)情況，未落實(shí)不得分。，執(zhí)行“護(hù)士包病人”的排班方式。10現(xiàn)場查看病區(qū)護(hù)理人員排班和危重患者分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分。6現(xiàn)場訪談責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者病情掌握情況，隨機(jī)抽考護(hù)理技術(shù)操作，每項(xiàng)不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分。、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。3查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。3查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。、治療服務(wù)。3每一項(xiàng)不符合要求扣1分，用藥治療不規(guī)范不得分（五）手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理1．制定并實(shí)施了手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)。10查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。2．有手術(shù)安全核查制度、手術(shù)患者交接制度，并能夠有效執(zhí)行。5查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。3．建立與醫(yī)師、患者的良好溝通機(jī)制，滿足臨床工作和患者需要。5查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料，每項(xiàng)不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分。七、醫(yī)技管理（一）臨床實(shí)驗(yàn)室管理《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》規(guī)定，設(shè)置臨床實(shí)驗(yàn)室，能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)和臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)等，項(xiàng)目數(shù)≥200項(xiàng)。暫不能獨(dú)立開展的病理科、輸血科相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目可與合格實(shí)驗(yàn)室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其提供服務(wù)。10查看相關(guān)資料，提供檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄開展基本常規(guī)檢驗(yàn)每減少5％扣1分。、統(tǒng)一的原則，建立臨床實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。3查看規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。、維護(hù)規(guī)程。3查看相關(guān)SOP文件及維護(hù)記錄每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。4現(xiàn)場查看每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3現(xiàn)場抽查做不到不得分，布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求，建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組，依照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》制定相關(guān)制度及安全操作規(guī)程，并組織實(shí)施有相關(guān)生物安全標(biāo)志；配置有安全設(shè)備（二級(jí)生物安全柜等）及個(gè)人防護(hù)用品；對(duì)生物安全防護(hù)工作有記錄，并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免了職業(yè)暴露。8現(xiàn)場查看布局和流程，安全操作及廢棄物標(biāo)本管理不達(dá)標(biāo)不得分，相關(guān)制度不健全、無生物安全標(biāo)志、設(shè)備和無職業(yè)暴露處置預(yù)案每缺一項(xiàng)扣1分，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。3現(xiàn)場查看急診檢驗(yàn)記錄不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)不得分，開展了室內(nèi)質(zhì)控、參加了室間質(zhì)評(píng)。未開展質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得向臨床出具過檢驗(yàn)報(bào)告。4查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量管理與改進(jìn)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。4現(xiàn)場檢查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、報(bào)告單及有關(guān)記錄每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。，定期校準(zhǔn)并及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備試劑。2查看儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。、有危急值報(bào)告制度與流程，報(bào)告記錄及時(shí)、規(guī)范、完整。4查看制度及報(bào)告記錄每項(xiàng)不規(guī)范扣1分?！镂唇ɑ蛭赐ㄟ^驗(yàn)收單項(xiàng)否決（二）臨床輸血管理《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)血庫基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定和要求。有合格專業(yè)技術(shù)人員滿足業(yè)務(wù)工作需要。輸血科布局、流程合理，獨(dú)立設(shè)置，有配血室、實(shí)驗(yàn)室、儲(chǔ)血室等功能區(qū),業(yè)務(wù)用房面積≥80㎡。6現(xiàn)場查看，每一項(xiàng)扣缺陷1分。，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。5現(xiàn)場查看不符合要求不得分對(duì)于血庫、微生物檢驗(yàn)暫不能提供服務(wù)的，可與有合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)委托協(xié)議并由其提供及時(shí)服務(wù)，可視為符合３. 成立生物安全小組，建立相關(guān)制度并組織實(shí)施（5分）5查看組織文件、制度及活動(dòng)記錄不符合要求不得分，參加省級(jí)以上室間質(zhì)評(píng)（4分）4查相關(guān)資料，不符合要求不得分。（三）醫(yī)學(xué)影像管理★《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。現(xiàn)場查驗(yàn)《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，《放射診療許可證》和《輻射安全許可證》等證件等。未取得許可單項(xiàng)否決。、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。5現(xiàn)場查驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資格、崗位培訓(xùn)記錄和影像設(shè)備24小時(shí)規(guī)范急診檢查服務(wù)每一項(xiàng)不合格扣1分。，影像學(xué)檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。4現(xiàn)場查看有關(guān)資料每一項(xiàng)不合格扣1分。，診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，建立上級(jí)醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)制度。4現(xiàn)場查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度及落實(shí)資料和診斷報(bào)告單每一項(xiàng)不合格扣1分、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識(shí)明顯，患者影像檢查過程中有放射防護(hù)，提供有保護(hù)患者隱私的措施。5現(xiàn)場查看每一項(xiàng)不合格扣1分。，服務(wù)到位。2現(xiàn)場查看患者檢查流程和隨訪患者每一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。（四）病理科管理、人員結(jié)構(gòu)、工作流程合理，設(shè)備、設(shè)施，病理科建設(shè)和管理符合要求，開展工作滿足臨床需要。5現(xiàn)場查看每一項(xiàng)不合格扣1