【文章內(nèi)容簡介】 否則不得分。六、護理管理（一）護理管理組織，建立了完善的護理管理組織體系按照標準配置各層次護理管理人員，崗位職責明確。5查閱護理管理體系架構圖、單位任命文件、護理管理人員崗位職責。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分。《護士條例》和《臨床護理實踐指南》等實施護理管理工作。制定符合醫(yī)院實際的護理工作制度、崗位職責、疾病護理常規(guī)、護理技術操作規(guī)程等。5抽查護理部、病區(qū)相關文件或手冊每缺1項扣1分、年度計劃；護理管理部門實行目標管理責任制。5查閱護理部護理工作長期規(guī)劃、年度護理工作計劃。病區(qū)護理工作年度計劃、目標管理責任書。每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。（二）優(yōu)質(zhì)護理措施，知曉率≥100%。醫(yī)院有推進優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度及措施。10查閱護理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護理服務實施方案、保障制度及措施，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長、護理部主任、護士長、不同層級護理人員，知曉率≤80%扣2分，≤60%扣5分。%。5實施優(yōu)質(zhì)護理服務病區(qū)名錄、數(shù)量，未達標不得分。3. 依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理內(nèi)容。5查閱醫(yī)院分級護理制度，訪談護理人員掌握及落實情況，每項不符合要求扣2分。（三）護理人力資源管理。4查閱護理部、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。4查閱護理部、病區(qū)文字資料及落實情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。、規(guī)模、任務合理配置護理人員。4查閱護理部全院護士名冊；現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員配置情況，未達標不得分。4查閱護理部、病區(qū)相關資料及落實情況，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。4查閱護理部全院護理人員檔案及相關內(nèi)容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。（四）臨床護理質(zhì)量管理《河南省醫(yī)療機構護理核心制度》，實行護理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進。5現(xiàn)場檢查護理核心制度落實情況，未落實不得分。，執(zhí)行“護士包病人”的排班方式。10現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員排班和危重患者分級護理落實情況，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分。6現(xiàn)場訪談責任護士對危重患者病情掌握情況，隨機抽考護理技術操作，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分。、技術操作規(guī)范、工作流程及應急預案。5查閱護理部、病區(qū)相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。5查閱護理部、病區(qū)相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。3查閱護理部、病區(qū)相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。5查閱護理部、病區(qū)相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。3查閱護理部、病區(qū)相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。、治療服務。3每一項不符合要求扣1分，用藥治療不規(guī)范不得分（五）手術室護理質(zhì)量管理1．制定并實施了手術室管理制度、工作制度、崗位職責、操作常規(guī)。10查閱護理部、手術室相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。2．有手術安全核查制度、手術患者交接制度，并能夠有效執(zhí)行。5查閱護理部、手術室相關資料及落實情況，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。3．建立與醫(yī)師、患者的良好溝通機制，滿足臨床工作和患者需要。5查閱護理部、手術室相關資料，每項不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分。七、醫(yī)技管理（一）臨床實驗室管理《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》規(guī)定，設置臨床實驗室，能開展臨床血液學、體液學、臨床化學、免疫學和臨床微生物學檢驗等，項目數(shù)≥200項。暫不能獨立開展的病理科、輸血科相關檢驗項目可與合格實驗室或醫(yī)療機構簽訂相關服務合同，由其提供服務。10查看相關資料，提供檢驗項目目錄開展基本常規(guī)檢驗每減少5％扣1分。、統(tǒng)一的原則，建立臨床實驗室各項規(guī)章制度和標準。3查看規(guī)章制度和標準及執(zhí)行情況每項不規(guī)范扣1分。、維護規(guī)程。3查看相關SOP文件及維護記錄每項不規(guī)范扣1分。，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。4現(xiàn)場查看每項不規(guī)范扣1分。，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3現(xiàn)場抽查做不到不得分，布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求，建立實驗室生物安全管理小組，依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》制定相關制度及安全操作規(guī)程，并組織實施有相關生物安全標志；配置有安全設備（二級生物安全柜等）及個人防護用品；對生物安全防護工作有記錄，并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標準預防，避免了職業(yè)暴露。8現(xiàn)場查看布局和流程，安全操作及廢棄物標本管理不達標不得分，相關制度不健全、無生物安全標志、設備和無職業(yè)暴露處置預案每缺一項扣1分，提供24小時急診檢驗服務。3現(xiàn)場查看急診檢驗記錄不能提供24小時急診檢驗服務不得分，開展了室內(nèi)質(zhì)控、參加了室間質(zhì)評。未開展質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具過檢驗報告。4查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量管理與改進記錄。每項不規(guī)范扣1分。、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。4現(xiàn)場檢查實驗室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、報告單及有關記錄每項不規(guī)范扣1分。，定期校準并及時淘汰不合格的設備試劑。2查看儀器設備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、校準、保養(yǎng)記錄。每項不規(guī)范扣1分。、有危急值報告制度與流程，報告記錄及時、規(guī)范、完整。4查看制度及報告記錄每項不規(guī)范扣1分?！镂唇ɑ蛭赐ㄟ^驗收單項否決（二）臨床輸血管理《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《河南省醫(yī)療機構血庫基本標準》的規(guī)定和要求。有合格專業(yè)技術人員滿足業(yè)務工作需要。輸血科布局、流程合理，獨立設置，有配血室、實驗室、儲血室等功能區(qū),業(yè)務用房面積≥80㎡。6現(xiàn)場查看，每一項扣缺陷1分。，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。5現(xiàn)場查看不符合要求不得分對于血庫、微生物檢驗暫不能提供服務的，可與有合格醫(yī)療機構簽訂相關委托協(xié)議并由其提供及時服務，可視為符合３. 成立生物安全小組，建立相關制度并組織實施（5分）5查看組織文件、制度及活動記錄不符合要求不得分，參加省級以上室間質(zhì)評（4分）4查相關資料，不符合要求不得分。（三）醫(yī)學影像管理★《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等?，F(xiàn)場查驗《大型醫(yī)用設備配置許可證》，《放射診療許可證》和《輻射安全許可證》等證件等。未取得許可單項否決。、人員配備及設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。5現(xiàn)場查驗醫(yī)學影像科設置，相關醫(yī)師資格、崗位培訓記錄和影像設備24小時規(guī)范急診檢查服務每一項不合格扣1分。，影像學檢查合理，執(zhí)行技術操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。4現(xiàn)場查看有關資料每一項不合格扣1分。，診斷報告及時、規(guī)范、準確，建立上級醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評價制度。4現(xiàn)場查看醫(yī)學影像質(zhì)量管理、相關制度及落實資料和診斷報告單每一項不合格扣1分、操作人員與患者個人防護達到標準要求，防護措施符合規(guī)范，射線有害標識明顯，患者影像檢查過程中有放射防護，提供有保護患者隱私的措施。5現(xiàn)場查看每一項不合格扣1分。，服務到位。2現(xiàn)場查看患者檢查流程和隨訪患者每一項不規(guī)范扣1分。（四）病理科管理、人員結構、工作流程合理，設備、設施，病理科建設和管理符合要求，開展工作滿足臨床需要。5現(xiàn)場查看每一項不合格扣1