【文章內容簡介】 理）、病案室、血液凈化中心、康復科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、醫(yī)務部、質管辦。（三）五組分工：甲：內科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫(yī)； 乙：內科系統(tǒng)隨機兩個科、感染性疾病科、新生兒室；丙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、重癥醫(yī)學科、急診科（綠色通道管理）； 丁：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術室、麻醉與鎮(zhèn)痛；戊：醫(yī)務部、質管辦、門診部，病案室、三基及法律法規(guī)考試。二、時間安排（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙丙丁檢查內外各一個科，另一個組組織三基考試（1小時），考試結束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五個組分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；（三）第三天上午：五個組集中查病歷，核對必備技術指標達標情況和相關統(tǒng)計指標（包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。三、檢查內容（一）第二章 醫(yī)院服務 第一節(jié)、預約診療服務 第二節(jié)、門診流程管理 第三節(jié)、急診綠色通道管理第四節(jié)、住院、轉診、轉科服務流程管理 第六節(jié)、患者的合法權益 第七節(jié)、投訴管理（二）第三章 患者安全第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟第三節(jié)、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度 第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全（三）第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 第一節(jié)、質量與安全管理組織 第二節(jié)、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 第三節(jié)、醫(yī)療技術管理第四節(jié)、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進 第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進分析材料→查職能部門相關規(guī)定→查培訓資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。（二）門診：（1）診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學科會診制度落實情況。（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預案、醫(yī)護人員對預案的知曉率、相關急救設備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。（4）預約診療：不同類型病人預約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關管理制度，門診工作人員的崗位職責。（6）方便病人的相關措施。（7）感染性疾病綜合門診設置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導診情況。（11）無假日門診和夜間門診追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導診（崗位職責知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質量）→檢驗（時間與質量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。（三）急診科（綠色通道管理）：（1）現(xiàn)場詢問：急診科設置、人員配備與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉運、多學科協(xié)作等情況。（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設置內外婦兒）、相關檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設備及其完好、醫(yī)護人員使用急救設備、急救藥品及效期、應急電源、觀察室設置。（3）文字材料：相關管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置預案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓記錄、專業(yè)人員培訓證書、急診轉接病人的交接記錄。（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關醫(yī)護人員相關制度的知曉率。（6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學科合成機制。（四）重癥醫(yī)學科：（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責、技術規(guī)范、收住病人的范圍、轉入和轉出的標準與流程、工作人員的培訓證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。（2）現(xiàn)場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率、對醫(yī)院感染相關知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結構、床位設置等。（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設備配置與完好情況、應急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護人員使用急救設備情況。（4）檢查病歷：了解多學科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。⑧新技術準入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。⑩培訓資料：醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規(guī)、急救醫(yī)學技術等。⑾醫(yī)療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。⒀輸血審批、大手術審批管理資料。⒁單病種質量管理資料。⒂院領導定期召開醫(yī)療質量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應用專項治理資料。⒄醫(yī)務部和質控辦工作計劃和總結。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆?？萍夹g分類管理資料。⒇手術分級管理以及授權管理資料、麻醉、內鏡等侵襲性技術考核與授權資料。（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務部、質控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設置。（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質量與安全管理的重點及其方法、措施，質量管理工具的應用（含DRGs），相關法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查：追蹤檢查之十三，新技術管理：選取開展的新技術一項：查申報書填寫情況（申報人資質）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學術委員會討論審批記錄→查職能部門質量追蹤和動態(tài)管理記錄→評價該項技術的先進水平和安全性→調閱該項技術的2份病歷，檢查適應癥掌握情況。追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應培訓資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護人員掌握情況→抽調相應病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓資料。追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫(yī)務人員對制度的知曉率→抽調該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。（九）感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡直報情況。（3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關知識。（4）文字資料：當?shù)谻DC對該院傳染病疫情管理的通報，調閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡直報情況→詢問醫(yī)護人員相關知識→詢問培訓情況→檢查培訓制度→追查培訓資料。（十）手術治療管理與持續(xù)改進（1）醫(yī)務處查材料：①手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權管理制度與程序；②手術醫(yī)師、麻醉師能力評價與再授權制度與程序；③手術患者病情評估制度，術前討論制度、手術分級管理制度以及培訓材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術、重大手術、高值耗材使用、藥品、輸血、病考核?？祻歪t(yī)療文書書寫規(guī)范和質控標準、康復意外緊急處置預案和流程?？祻椭委熡柧氂涗浺?guī)范、診斷標準與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（4個方面）?？祻歪t(yī)學科質量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規(guī)定技術操作規(guī)范。（3）追蹤檢查：門診急性運動系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風后遺癥、腦癱各1例—→康復醫(yī)師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復治療計劃，體現(xiàn)臨床早期康復介入服務—→康復醫(yī)師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復計劃—→康復計劃的各種程序與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌、預期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復治療，有詳細記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標準與規(guī)范、按規(guī)定實施的各種康復訓練治療和訓練過程記錄規(guī)范）—→康復治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。（十二）中醫(yī)科管理（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報名）—→有無獨立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設置）。醫(yī)師、護士資格，科主任、護士長資質。中醫(yī)科工作制度，崗位職責，診療規(guī)范及培訓、教育材料。中醫(yī)會診制度、轉診制度及會診記錄本。中醫(yī)三級查房制度、中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質量保證的合同書）。中藥質量管理制度（采購、驗收、調劑、煎煮等質檢），中藥不良反應監(jiān)測報告制度。中醫(yī)醫(yī)療質量與安全控制指標、方案、評價考核制度。中醫(yī)科質量管理小組及活動記錄、能否體現(xiàn)質控持續(xù)改進。（2）抽查不同級別醫(yī)生護士查以下知曉率達100%。中醫(yī)科工作制度、崗位職責及診療規(guī)范、護理常規(guī)、技術操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責。質控小組人員的崗位職責及質控指標、方案、評價考核制度。（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉診制度落實，中醫(yī)三級查房制度落實，中醫(yī)治療情況，病案等級評分。（十三）麻醉管理與持續(xù)改進（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權與定期能力評價再授權管理落實到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓、考核合格材料及心肺復蘇高級教程培訓材料。手術麻醉人員配置合理（平均日手術臺次按上1:1護2:1計算）。麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內容），麻醉術前討論制度（高風險、新手術等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程?？剖屹|控小組的組成，質控小組工作職責、工作計劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療常規(guī)、技術操作規(guī)范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內容查）?？剖屹|量與安全培訓計劃及培訓材料，定期開展麻醉質量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預防、控制作為評價質量與安全的重點內容的材料，“手術安全檢查與手術風險評估制度”定期評價，執(zhí)行情況。麻醉質量數(shù)據(jù)庫的建立麻醉質量安全相關數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復蘇室全麻患者steward評分4分等嚴重并發(fā)癥例數(shù)，各類術后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，麻醉質量報告?，F(xiàn)場檢查之二：麻醉后復蘇室—→手術治與復蘇室床位≤3:1，醫(yī)護人員滿足需要。復蘇室設備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護設備、呼吸機、搶救藥品等必需設施。定期復蘇培訓及考核資料，設備維護記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward第三篇：臨床組三級醫(yī)院評審檢查手冊三級醫(yī)院評審臨床組檢查手冊一、臨床組檢查人員及分工安排（一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。（二）檢查范圍：內科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術室、麻醉科、重癥醫(yī)學科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務科、質控科。（三）五人分工：甲：內科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫(yī)；乙：內科系統(tǒng)隨機兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；丙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、重癥醫(yī)學科、急診科；丁：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛；戊：醫(yī)務科、質控科、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。二、時間安排（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙丙丁檢查內外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術指標達標情況和相關統(tǒng)計指標（包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。三、檢查內容（一）第二章 醫(yī)院服務（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務管理為管理組）： 第一節(jié)、預約診療服務3項 第二節(jié)、門診流程管理6項 第三節(jié)、急診綠色通道管理5項、其中核心項目2 第四節(jié)、住院、轉診、轉科服務流程管理5項 第六節(jié)、患者的合法權益5項、其中核心項目1 第七節(jié)、投訴管理5項、其中核心項目2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理6項（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護理組）：第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份4項、其中核心項目1 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟3項 第三節(jié)、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤3項、其中核心項目1第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度2項、其中核心項目1第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項、其中核心項目1第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2項 2（三）第四章 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進： 第一節(jié)、質量與安全管理組織5項 第二節(jié)、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進13項第三節(jié)、醫(yī)療技術管理9項、其中核心項目3 第四節(jié)、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進7項第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進26項 第六節(jié)、手術治療管理與持續(xù)改進15項、其中核心項目2第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進19項、其中核心項目2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進16項、其中核心項目1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進8項、其中核心項目3 第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進9項 第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進5項第十二節(jié)、康復治療管理與持續(xù)改進10項 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進5項 第十四節(jié)、精神病管理（可選）8項 第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進12項第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進19項第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）11項第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）14項第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進16項、2其中核心項目共281個項目