【正文】 安徽省三級醫(yī)院評審臨床組 檢查方法 檢查人員及檢查范圍 臨床組： 內(nèi)外科專家五人檢查 檢查時(shí)間為三天 檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)（含兒科）、外科系統(tǒng)（含婦 產(chǎn)科）、手術(shù)治療管理、麻醉科、急診 科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī) 科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、疼痛治療、介入治療、 血液凈化、放療科（可選）、精神科（可 選）、醫(yī)用氧艙（可選）、門診部、病案 科（室）、質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)處（科）。 檢查人員分工安排 一 ：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、 康復(fù)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)科； 二：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、精神科、 新生兒科（室）、介入診療； 三：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、 介入診療； 四：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)治療、麻醉科、 鎮(zhèn)痛治療； 五：醫(yī)務(wù)處（科）、質(zhì)管辦（科）、病案科（室）、 門診部、醫(yī)用氧艙、三基及法律法規(guī)考試。 檢查時(shí)間安排 一、第一天上午：集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會結(jié)束后 組織三基考試（ 1小時(shí)），其他分頭臨床檢查。 二、第一天下午到第二天下午：五個(gè)人分頭檢查， 完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查。 三、第三天上午：五個(gè)人集中查病歷，核對必備技 術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評分統(tǒng) 計(jì)甲級病歷率）；對未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。 四、第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評 分，撰寫檢查總結(jié)。 檢查內(nèi)容（一） 第二章 醫(yī)院服務(wù) （第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù) 一 管理組） 第一節(jié)：預(yù)約診療服務(wù) 3項(xiàng) 第二節(jié)：門診流程管理 6項(xiàng) 第三節(jié)：急診綠色通道管理 5項(xiàng)，其中 核心項(xiàng)目 2項(xiàng) 第四節(jié)：住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 5項(xiàng) 第六節(jié)：患者的合法權(quán)益 5項(xiàng)，其中 核心項(xiàng)目 1項(xiàng) 第七節(jié)：投訴管理 5項(xiàng)，其中 核心項(xiàng)目 2項(xiàng) 第八節(jié)：就診環(huán)境管理 6項(xiàng) 檢查內(nèi)容（二） 第三章 患者安全 （第四節(jié)院感組，第五節(jié)醫(yī)技組，第七八節(jié)護(hù)理組） 第一節(jié)：確立查對制度、識別患者身份 4項(xiàng)，其中 核心項(xiàng) 目 1項(xiàng) 第二節(jié)：確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、 步驟 3項(xiàng) 第三節(jié)：確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部 位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 3項(xiàng)、其中 核心項(xiàng)目 1項(xiàng) 第六節(jié)：臨床 “ 危急值 ” 報(bào)告制度 2項(xiàng)、其中 核心項(xiàng)目 1項(xiàng) 第九節(jié)：妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 3項(xiàng)、其中 核心 項(xiàng)目 1項(xiàng) 第十節(jié)：患者參與醫(yī)療安全 2項(xiàng) 檢查內(nèi)容（三） 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 第一節(jié)：質(zhì)量與安全管理組織 5項(xiàng) 第二節(jié)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 13項(xiàng) 第三節(jié)：醫(yī)療技術(shù)管理 9項(xiàng)、其中 核心項(xiàng)目 3項(xiàng) 第四節(jié)：臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 7項(xiàng) 第五節(jié)：住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 26項(xiàng) 第六節(jié)：手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 15項(xiàng)、其中 核心項(xiàng)目 2項(xiàng) 第七節(jié)：麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 19項(xiàng)、其中 核心項(xiàng)目 2項(xiàng) 檢查內(nèi)容（四） 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 第八節(jié)：急診科管理與持續(xù)改進(jìn) 16項(xiàng) 其中 核心項(xiàng)目 1項(xiàng) 第九節(jié)：重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 8項(xiàng) 其中 核心項(xiàng)目 3項(xiàng) 第十節(jié)：感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 9項(xiàng) 第十一節(jié)：中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 5項(xiàng) 第十二節(jié)：康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 10項(xiàng) 第十三節(jié)：疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 5項(xiàng) 第十四節(jié)：精神病管理（可選） 8項(xiàng) 檢查內(nèi)容（五） 第二十一節(jié)：介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 12項(xiàng) 第二十二節(jié)：血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 19項(xiàng) 第二十四節(jié)：醫(yī)用氧艙管理（可選） 11項(xiàng) 第二十五節(jié)：放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) （可選） 14項(xiàng) 第二十七節(jié)：病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 16項(xiàng)、其中 核 心項(xiàng)目 2項(xiàng) 共 281個(gè)項(xiàng)目，其中核心條款 21項(xiàng) 檢查方法（一） 臨床科室： ，參加 1次教學(xué)查房過程。 ： 交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、 死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、 危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、 不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、 危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。 檢查方法（二） （有 些 制度 各科不同 ）、 診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、 停水、 成批傷 /病員入院以及值班人員替代等預(yù)案）。 ：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查 2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。 檢查方法（三） ：隨機(jī)詢問病人 :對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受； 隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療 常 規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控及上報(bào)程序、各級 /職醫(yī)師崗位職責(zé)及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。 5份 → 了解制度、規(guī)范落實(shí)情況。 檢查方法（四） ： 追蹤檢查之一 ：抗菌藥物的合理應(yīng)用 ：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識 → 了解有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況 → 醫(yī)師有無培訓(xùn) → 是否考核合格和授權(quán) → 有無監(jiān)管記錄。 追蹤檢查之二 ：手術(shù)病人安全管理 ：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格 → 術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄 → 知情同意和告知情況 → 手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案 → 醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。 檢查方法（五） 追蹤檢查之三 ：醫(yī)患糾紛處置 ：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單 → 選擇賠付金額較多的 5個(gè)病例 → 醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案 → 詢問管理程序和相關(guān)知識 → 調(diào)閱該 5個(gè)病人的歸檔病例 → 檢查討論、整改意見→ 追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評情況。 追蹤檢查之四 ：危急值登記與報(bào)告 ：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目 → 查病區(qū)危急值登記報(bào)告本 → 追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率 → 檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→ 追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄 → 查職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定 →