【正文】 安徽省三級醫(yī)院評審臨床組 檢查方法 檢查人員及檢查范圍 臨床組： 內(nèi)外科專家五人檢查 檢查時間為三天 檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)（含兒科）、外科系統(tǒng)（含婦 產(chǎn)科）、手術治療管理、麻醉科、急診 科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學科、中醫(yī) 科、康復醫(yī)學科、疼痛治療、介入治療、 血液凈化、放療科（可選）、精神科（可 選）、醫(yī)用氧艙（可選）、門診部、病案 科（室）、質(zhì)管科、醫(yī)務處（科）。 檢查人員分工安排 一 ：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、 康復醫(yī)學、中醫(yī)科； 二：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、感染性疾病科、精神科、 新生兒科（室）、介入診療； 三：外科系統(tǒng)隨機兩個科、重癥醫(yī)學科、急診科、 介入診療； 四：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術治療、麻醉科、 鎮(zhèn)痛治療； 五：醫(yī)務處（科）、質(zhì)管辦（科）、病案科（室）、 門診部、醫(yī)用氧艙、三基及法律法規(guī)考試。 檢查時間安排 一、第一天上午：集中聽取匯報，匯報會結束后 組織三基考試（ 1小時），其他分頭臨床檢查。 二、第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查， 完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查。 三、第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技 術指標達標和相關統(tǒng)計指標（包括病歷評分統(tǒng) 計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。 四、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評 分，撰寫檢查總結。 檢查內(nèi)容（一） 第二章 醫(yī)院服務 （第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務 一 管理組） 第一節(jié)：預約診療服務 3項 第二節(jié)：門診流程管理 6項 第三節(jié)：急診綠色通道管理 5項，其中 核心項目 2項 第四節(jié)：住院、轉診、轉科服務流程管理 5項 第六節(jié)：患者的合法權益 5項，其中 核心項目 1項 第七節(jié)：投訴管理 5項，其中 核心項目 2項 第八節(jié)：就診環(huán)境管理 6項 檢查內(nèi)容（二） 第三章 患者安全 （第四節(jié)院感組，第五節(jié)醫(yī)技組，第七八節(jié)護理組） 第一節(jié)：確立查對制度、識別患者身份 4項，其中 核心項 目 1項 第二節(jié)：確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、 步驟 3項 第三節(jié)：確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部 位及術式發(fā)生錯誤 3項、其中 核心項目 1項 第六節(jié)：臨床 “ 危急值 ” 報告制度 2項、其中 核心項目 1項 第九節(jié)：妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 3項、其中 核心 項目 1項 第十節(jié)：患者參與醫(yī)療安全 2項 檢查內(nèi)容（三） 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 第一節(jié)：質(zhì)量與安全管理組織 5項 第二節(jié)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 13項 第三節(jié)：醫(yī)療技術管理 9項、其中 核心項目 3項 第四節(jié)：臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 7項 第五節(jié)：住院診療管理與持續(xù)改進 26項 第六節(jié)：手術治療管理與持續(xù)改進 15項、其中 核心項目 2項 第七節(jié)：麻醉管理與持續(xù)改進 19項、其中 核心項目 2項 檢查內(nèi)容（四） 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 第八節(jié)：急診科管理與持續(xù)改進 16項 其中 核心項目 1項 第九節(jié)：重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 8項 其中 核心項目 3項 第十節(jié)：感染性疾病管理與持續(xù)改進 9項 第十一節(jié)：中醫(yī)管理與持續(xù)改進 5項 第十二節(jié)：康復治療管理與持續(xù)改進 10項 第十三節(jié)：疼痛治療管理與持續(xù)改進 5項 第十四節(jié)：精神病管理（可選） 8項 檢查內(nèi)容（五） 第二十一節(jié)：介入診療管理與持續(xù)改進 12項 第二十二節(jié)：血液凈化管理與持續(xù)改進 19項 第二十四節(jié)：醫(yī)用氧艙管理（可選） 11項 第二十五節(jié)：放射治療管理與持續(xù)改進 （可選） 14項 第二十七節(jié)：病歷（案）管理與持續(xù)改進 16項、其中 核 心項目 2項 共 281個項目，其中核心條款 21項 檢查方法（一） 臨床科室： ，參加 1次教學查房過程。 ： 交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、 死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、 危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、 不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、 業(yè)務學習與培訓記錄本、 危重病例搶救登記與上報記錄本。 檢查方法（二） （有 些 制度 各科不同 ）、 診療常規(guī)、技術規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預案（包括消防、停電、 停水、 成批傷 /病員入院以及值班人員替代等預案）。 ：急救設備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查 2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。 檢查方法（三） ：隨機詢問病人 :對責任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受； 隨機詢問醫(yī)護人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關法律法規(guī)和病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療 常 規(guī)、技術規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控及上報程序、各級 /職醫(yī)師崗位職責及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。 5份 → 了解制度、規(guī)范落實情況。 檢查方法（四） ： 追蹤檢查之一 ：抗菌藥物的合理應用 ：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關知識 → 了解有無培訓制度及落實情況 → 醫(yī)師有無培訓 → 是否考核合格和授權 → 有無監(jiān)管記錄。 追蹤檢查之二 ：手術病人安全管理 ：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格 → 術前小結和術前病例討論記錄 → 知情同意和告知情況 → 手術醫(yī)師對術中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案 → 醫(yī)院有無相應的制度和培訓。 檢查方法（五） 追蹤檢查之三 ：醫(yī)患糾紛處置 ：從財務處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單 → 選擇賠付金額較多的 5個病例 → 醫(yī)務處醫(yī)患糾紛管理檔案 → 詢問管理程序和相關知識 → 調(diào)閱該 5個病人的歸檔病例 → 檢查討論、整改意見→ 追問獎懲制度落實情況和公示點評情況。 追蹤檢查之四 ：危急值登記與報告 ：在運行病例上獲取危急值項目 → 查病區(qū)危急值登記報告本 → 追問值班醫(yī)師對相關制度的知曉率 → 檢查病歷記錄中有無相應處理措施→ 追問報告科室有無相應的記錄 → 查職能部門是否有相應的規(guī)定 →