【正文】 產(chǎn)的設施、設備運行情況。（2）制劑室面積、布局、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（3）抽查相關(guān)制度和崗位職責執(zhí)行情況。（六）臨床藥學工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務處、教育處等部門）查看文字材料和記錄：（1）臨床藥學室工作制度與崗位職責。（2）進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測的資料，（3）臨床藥師的藥學查房記錄及針對重點患者建立藥歷的記錄。（4）為醫(yī)師、護士提供合理用藥相關(guān)知識培訓和咨詢服務的資料與記錄。（5）對患者進行用藥教育的記錄。（6）臨床藥師專職?？茀⑴c臨床藥物治療的相關(guān)工作記錄。（7）臨床藥師參與病例討論會相關(guān)記錄。（8）臨床藥師參與院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者救治相關(guān)記錄。（9）臨床藥師參與用藥醫(yī)囑審核及干預記錄。（10）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷情況。（11）臨床藥師與醫(yī)師、護士等配合，對患者用藥安全性進行監(jiān)測的記錄。（12）臨床藥師培養(yǎng)計劃是否納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。（13）臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系建立情況。（14）臨床用藥評價方法，工作記錄、改進與干預措施。（15）每月對門急診和出院處方進行點評的相關(guān)資料與記錄。（16）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項點評資料與記錄。（17）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專項點評資料與記錄。（18）對處方點評結(jié)果的處理、對不合理用藥的干預管理與持續(xù)改進的資料與記錄。（19）醫(yī)院實施多學科聯(lián)合診療管理制度是否有體現(xiàn)臨床藥師參與診療管理的要求與措施?，F(xiàn)場查看：（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設崗情況是否相符。（2）臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關(guān)工作時間。追蹤檢查：追蹤檢查之六，藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴重的藥品不良反應/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應醫(yī)療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護士對藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應報告情況→查看藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況。追蹤檢查之七，臨床藥師制建設管理：選取實施臨床藥師工作的臨床科室→查看該?？婆R床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預用藥情況；同時詢問醫(yī)生和護士，了解臨床藥師參與藥學監(jiān)護以及為其提供合理用藥培訓和咨詢服務情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。追蹤檢查之八，臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進行監(jiān)控→查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進行點評的記錄→查看處方點評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點評結(jié)果，是否采取干預措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果。（七）抗菌藥物監(jiān)測管理（檢查主要涉及醫(yī)務處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗科、藥學部、臨床科室等部門）查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組會議記錄。（2）抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告，是否有干預措施及干預前后分析報告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門診處方、100份急診處方和30份住院病歷進行點評，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，相關(guān)資料與記錄完整。（3）對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用與管理相關(guān)知識培訓記錄。（4）參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況。（5）當醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強度。（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應用提供技術(shù)支持情況。（7）檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成細菌耐藥監(jiān)測分析與干預管理情況。（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準及監(jiān)控與干預管理情況。（9）對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。（10）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時采購”資料。（12）對抗菌藥物購用進行專項監(jiān)督與干預管理的資料?，F(xiàn)場查看：（1）隨機抽查當年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。（2）抽查當年某月接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗樣本送檢率。（3）手術(shù)室落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》，進行感染預防控制工作的情況。（4）抽查近半年Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)病歷50份，考查其預防性抗菌藥物使用率。（5）抽查外科手術(shù)患者運行病歷2份，考查其圍術(shù)期預防感染的規(guī)范管理情況。追蹤檢查：追蹤檢查之九，抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存。（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務處、護理部等。任意抽查1個病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室）查看文字資料和記錄：（1）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或規(guī)范。（2）輸液反應應急預案。（3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。（4）給藥差錯防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。（5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護理人員資質(zhì)。（6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補充記錄。（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。（8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。（9）醫(yī)務處、護理部等職能部門對臨床科室（病區(qū)）用藥管理進行督查干預管理的資料與記錄?，F(xiàn)場查看：（1）抽查手術(shù)室及至少2個臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲存位臵、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負責臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標識。（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。（4）抽查臨床醫(yī)師或護理人員1名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時執(zhí)行核對制度的情況。（5）隨機抽查1名護理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。現(xiàn)場詢問：（1）抽查醫(yī)師、護理人員各1名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況。（2）抽查2名護士對藥物配伍禁忌表掌握情況。（3）詢問1~2名患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應，發(fā)生異常及時與醫(yī)師溝通；護士是否按照給藥時間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學部及其相關(guān)部門、臨床科室等）查看文字資料與記錄：（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨立性。（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進行抽檢的記錄及抽檢合格率。（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實整改措施的資料與記錄。（5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問題上報記錄，原因分析、處理和整改記錄。（6）職能部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預管理情況。追蹤檢查：追蹤檢查之十，藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學部上報至相關(guān)部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。（十）藥學信息管理（檢查主要涉及藥學部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門）現(xiàn)場查看：（1）HIS藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行情況，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況。（2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點評分析統(tǒng)計功能。（3）藥庫和調(diào)劑室藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理。（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。（5）對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理情況。（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計價前進行適宜性審核。（7）藥品不良反應/事件報告信息平臺建設情況。（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡平臺建設情況?，F(xiàn)場抽查：（1）抽查10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。（2）抽查20張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。（十一）藥學部質(zhì)量與安全管理查看文字資料與記錄：（1）藥學部質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。（2）質(zhì)量與安全管理會議記錄是否完整。（3）定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄。（4）藥學部的質(zhì)量與安全控制指標，并對相關(guān)指標的落實情況開展定期分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄。（5）定期檢查總結(jié)藥品采購供應制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報告和持續(xù)改進記錄。（6）對藥學部各部門工作定期督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進的相關(guān)資料與記錄。（7）主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，并進行外部評價的資料與記錄。（8）運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作的資料與記錄?，F(xiàn)場詢問：（1）隨機抽查藥學部各部門工作人員，考查其對藥學部相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標要求的知曉度。（2）考查臨床科室和患者對藥學部工作滿意度情況。五、檢查要求 ，重點是評審前1年的資料。，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分。