某省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審管理組檢查手冊(cè)-資料下載頁(yè)
2025-02-12 09:58本頁(yè)面
【正文】 急預(yù)案及開展有針對(duì)性的培訓(xùn)、演練；抽查 5名相關(guān)人員了解對(duì)制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等掌握情況；實(shí)地手術(shù)室、 ICU等重點(diǎn)區(qū)域雙回路供電，應(yīng)急物資、設(shè)備的儲(chǔ)備、管理情況。 （ 3）實(shí)地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供整體服務(wù)情況，標(biāo)示系統(tǒng)、掛牌服務(wù)、隱私保護(hù)、流程設(shè)置等符合情況。 四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn) 5． 評(píng)審方法及要求： （ 4）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責(zé)、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺(tái)賬；醫(yī)院對(duì)安全管理至少有兩個(gè)層面的安全檢查。 （ 5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓(xùn)資料、上崗證，特種設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)記錄，安全合格證件，年度檢測(cè)報(bào)告， 四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn) 5． 評(píng)審方法及要求： （ 6）現(xiàn)場(chǎng)查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗位的工作流程。 （ 7）查閱醫(yī)院的重大自然災(zāi)害，火災(zāi)、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應(yīng)急預(yù)案制定情況，查是否每年開展針對(duì)性的演練，查閱預(yù)案制定的是否科學(xué)、合理、有針對(duì)性和可操作性。 四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn) 5． 評(píng)審方法及要求： （ 8）追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按 PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛(wèi)生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問題的原因分析、改進(jìn)措施、整改落實(shí)情況。 四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn) 檢查中需要追溯、提取原始資料的以評(píng)審當(dāng)月向前一年時(shí)間內(nèi)的資料為主，重點(diǎn)查看 2023年 3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規(guī)范進(jìn)行，是否從現(xiàn)在做起了。 五、相關(guān)說明 各小組所劃分的檢查部門和內(nèi)容，是根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以章節(jié)內(nèi)容為單元進(jìn)行分配，無法實(shí)現(xiàn)按職能完全拆分，所以可能出現(xiàn)管理組內(nèi)兩個(gè)小組分別要去同一個(gè)職能部門情況；也可能存在檢查內(nèi)容的交叉，請(qǐng)相互協(xié)調(diào)、溝通，盡量做到不重復(fù)檢查。 五、相關(guān)說明 涉及評(píng)審方法中要求“隨機(jī)抽查、測(cè)試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對(duì)象、應(yīng)答情況的判斷等，并做好詳細(xì)記錄。 五、相關(guān)說明 檢查前的準(zhǔn)備：（建議） ? 地點(diǎn)的準(zhǔn)備，最好安排五個(gè)點(diǎn)。 ? 資料的準(zhǔn)備，按個(gè)小組所檢查的范圍，將備查材料相當(dāng)集中，便以評(píng)審員查看。 ? 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)圖，各級(jí)干部名單與分工表。 ? 醫(yī)院建筑與科室布局平面圖。 ? 年度的工作計(jì)劃與執(zhí)行記錄。 ? 當(dāng)前正在執(zhí)行的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、工作指南、應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)書面文檔（原始）與法律法規(guī)文件。 ? 實(shí)行追蹤檢查方法為主，“重點(diǎn) /核心標(biāo)準(zhǔn)”有 *標(biāo)志，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。 —— 高度關(guān)注 ?有沒有、做沒做、怎么樣 —— 實(shí)際把握 謝謝
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