20xx年醫(yī)學專題—215215省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊-資料下載頁
2025-11-10 04:19本頁面
【正文】 歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存?！舶恕撑R床科室〔病區(qū)〕用藥管理〔檢查主要涉及臨床科室〔病區(qū)〕、手術室、醫(yī)務處、護理部等。任意抽查1個病房〔區(qū)〕以及麻醉科或手術室〕查看文字資料和記錄：〔1〕腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房〔區(qū)〕分散調配是否參照?靜脈用藥集中調配質量管理標準?和?靜脈用藥集中調配操作規(guī)程?制定靜脈用藥調配與使用的相關管理制度或標準?！?〕輸液反響應急預案?！?〕轉抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度?！?〕給藥過失防范、分析與管理的相關制度與工作記錄?！?〕執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護理人員資質?！?〕特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補充記錄?！?〕特殊管理藥品使用與交接班記錄。〔8〕患者自帶藥品使用與知情告知的相關記錄?！?〕醫(yī)務處、護理部等職能部門對臨床科室〔病區(qū)〕用藥管理進行督查干預管理的資料與記錄?，F(xiàn)場查看：〔1〕抽查手術室及至少2個臨床科室〔病區(qū)〕，考察其急救等備用藥品的儲存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負責臨床科室〔病區(qū)〕備用藥品的管理?！?〕備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標識?！?〕抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌?！?〕抽查臨床醫(yī)師或護理人員1名，考查其在轉抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時執(zhí)行核對制度的情況?！?〕隨機抽查1名護理人員，考查其靜脈用藥調配與使用是否按操作標準執(zhí)行?，F(xiàn)場詢問：〔1〕抽查醫(yī)師、護理人員各1名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況?！?〕抽查2名護士對藥物配伍禁忌表掌握情況?！?〕詢問1~2名患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反響，發(fā)生異常及時與醫(yī)師溝通；護士是否按照給藥時間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法?！簿拧乘幤焚|量監(jiān)督管理〔檢查主要涉及藥學部及其相關部門、臨床科室等〕查看文字資料與記錄：〔1〕藥品質量監(jiān)控人員資質及其工作的獨立性?！?〕藥品質量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調劑部門、臨床科室〔病區(qū)〕藥品質量管理檢查記錄〔特殊管理藥品每月檢查一次〕?！?〕藥品質量監(jiān)控人員定期對藥庫、調劑部門藥品質量進行抽檢的記錄及抽檢合格率?！?〕藥品質量監(jiān)督管理組織對藥品質量檢查結果的分析、總結，落實整改措施的資料與記錄。〔5〕藥品召回記錄或藥品質量問題上報記錄，原因分析、處理和整改記錄。〔6〕職能部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預管理情況。追蹤檢查：追蹤檢查之十，藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學部上報至相關部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結果和記錄?！彩乘帉W信息管理〔檢查主要涉及藥學部相關部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門〕現(xiàn)場查看：〔1〕HIS藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行情況，對藥品價格及其調整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況?！?〕處方用藥技術支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點評分析統(tǒng)計功能?！?〕藥庫和調劑室藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理?！?〕合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)?！?〕對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理情況?！?〕信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計價前進行適宜性審核?！?〕藥品不良反響/事件報告信息平臺建設情況。〔8〕藥品質量監(jiān)測網(wǎng)絡平臺建設情況?，F(xiàn)場抽查：〔1〕抽查10張普通〔電子〕處方，考查處方書寫標準性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率?！?〕抽查20張麻精藥品〔電子〕處方，考查處方書寫標準性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。 〔十一〕藥學部質量與平安管理查看文字資料與記錄：〔1〕藥學部質量與平安管理組織及其人員組成是否符合要求?！?〕質量與平安管理會議記錄是否完整?！?〕定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥平安監(jiān)測結果，并提出整改建議的相關資料與記錄。〔4〕藥學部的質量與平安控制指標，并對相關指標的落實情況開展定期分析、評價，結合醫(yī)院藥物平安性監(jiān)測結果，提出整改措施的相關資料與記錄?！?〕定期檢查總結藥品采購供給制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲藏情況是否符合要求，有分析報告和持續(xù)改良記錄?！?〕對藥學部各部門工作定期督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改良的相關資料與記錄。〔7〕主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，并進行外部評價的資料與記錄?！?〕運用質量管理工具開展藥事質量管理改良工作的資料與記錄。現(xiàn)場詢問：〔1〕隨機抽查藥學部各部門工作人員，考查其對藥學部相關質量與平安控制指標要求的知曉度?！?〕考查臨床科室和患者對藥學部工作滿意度情況。 五、檢查要求1. 檢查資料要求為衛(wèi)生部2022版標準公布以后評審周期內的全部資料，重點是評審前1年的資料。2. 不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分。3. 注重質量的持續(xù)改良。 內容總結
〔1〕省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊
一、檢查人員、時間及范圍
〔一〕檢查人員及時間：共2人檢查，共需3天，其中檢查時間為二天半，評估總結時間為半天
〔2〕〔★重點〕
第2款〔〕：根據(jù)?抗菌藥物臨床應用指導原那么?，結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細那么〞和“抗菌藥物分級管理制度〞，并檢查落實情況
〔3〕〔2〕“藥品處方集〞、“根本用藥供給目錄〞
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