院感組三級醫(yī)院評審檢查手冊-資料下載頁
2025-08-05 18:04本頁面
【正文】 性監(jiān)測、現(xiàn)患率調查等總結、分析反饋，對醫(yī)院感染病例核實指導記錄，追溯匯總數(shù)據(jù)準確性。③ 有全院各類人員醫(yī)院感染管理知識的培訓記錄等。④ 對重點部門等督查記錄，對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料，不合格原因分析、存在問題、改進措施和效果評價。⑤ 對多重耐藥菌感染病例的監(jiān)測、監(jiān)督檢查記錄、反饋、干預及控制效果評價，定期發(fā)布的細菌耐藥性監(jiān)測信息和趨勢，多部門共同參與多重耐藥菌管理合作管理工作記錄資料。⑥ 本院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的清單、管理與監(jiān)測計劃、相關風險評估記錄、風險管理計劃的實施進展，監(jiān)測督查記錄、反饋、結果與分析，難點控制、改進措施與效果評價。SSI手術風險分類、年手術量、切口感染率監(jiān)測數(shù)據(jù)、結果與分析。⑦ 手衛(wèi)生依從性、正確率、臨床對手衛(wèi)生知識知曉率的培訓、督查、監(jiān)測、分析、總結、反饋、干預及效果評價。⑧ 醫(yī)院感染暴發(fā)相關監(jiān)測、調查、分析及總結報告、演練腳本等演練相關資料，⑨ 定期對監(jiān)測信息分析、反饋、公布，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢預警和改進工作建議。上報質控中心的監(jiān)測資料是否及時。⑩ 一次性使用無菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設備經過醫(yī)院感染管理科審核資料。（3）檢查制度：醫(yī)院感染管理核心制度，細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，圍術期抗菌藥物預防使用管理、ＳＯＰ、對臨床科室醫(yī)院感染管理質量督查制度，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案，多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制，全院和重點部門的消毒與隔離工作制度、醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告及處理制度等。（4）現(xiàn)場查看：按照衛(wèi)生行政部門要求的上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析工作平臺；監(jiān)測設施配備是否符合要求，監(jiān)測資料是否由計算機進行統(tǒng)計分析等。1醫(yī)務科、護理部、質控科、人事科、科教科（1）現(xiàn)場抽考：分管院領導、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務后勤等相關職能部門負責人控制醫(yī)院感染工作職責，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置程序等。（2）檢查資料：① 查醫(yī)務科門：抗菌藥物合理使用管理組織與制度、各部門責任及分工、相關知識培訓和考核記錄、對全院考核情況及公布方式、對全院督查、存在問題、改進措施；細菌耐藥預警機制、反饋及干預措施；質量督查標準及季度檢查資料，對存在的問題整改措施及落實效果評價；對臨床科室手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查記錄和總結、反饋、改進資料。② 查護理部：質量督查標準及季度檢查資料，對存在的問題整改措施及落實效果評價；對臨床科室手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查記錄和總結、反饋、改進資料；對臨床科室消毒隔離督導、檢查記錄和總結、反饋、改進資料；對手術室、CSSD、新生兒室等重點科室監(jiān)管、評價、問題、缺陷與改進建議。對消毒滅菌質量監(jiān)測、監(jiān)管資料。③ 查物資供應部門：對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況；一次性使用無菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設備經過醫(yī)院感染管理科審核記錄；對感染管理科質量驗證、監(jiān)督檢查問題的整改資料。④ 查基建科：醫(yī)院改建、擴建與新建項目施工前醫(yī)院感染管理委員會議審核資料。⑤ 查人事科：專兼職人員配備及負責人任命文件，獨立設置一級科室文件，專兼職人員數(shù)量、專業(yè)配備等是否符合規(guī)范要求。⑤ 查藥劑科：抗菌藥物分級管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應用和圍術期預防應用、調查數(shù)據(jù)、存在問題、反饋與改進資料；抗菌藥物圍術期預防應用制度與實施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析；和制訂各類手術具體的預防選藥種類，圍術期抗菌藥物預防應用制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)對抗菌藥物的管理措施。（3）現(xiàn)場詢問：各部門負責人對醫(yī)院感染相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環(huán)節(jié)與高危因素，對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率。（4）追蹤檢查：追蹤檢查之十三：醫(yī)院感染相關醫(yī)患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關的賠付病例→詢問管理程序和相關知識→調閱感染病人的歸檔病例→了解有無醫(yī)院感染重大事件→醫(yī)院檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。查閱近1年醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財務科賠款信息資料，查看有無重大醫(yī)院感染責任事件。 18
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