院感組三級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查手冊(cè)-資料下載頁(yè)
2025-08-05 18:04本頁(yè)面
【正文】 性監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查等總結(jié)、分析反饋，對(duì)醫(yī)院感染病例核實(shí)指導(dǎo)記錄，追溯匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。③ 有全院各類人員醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)記錄等。④ 對(duì)重點(diǎn)部門等督查記錄，對(duì)消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料，不合格原因分析、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)。⑤ 對(duì)多重耐藥菌感染病例的監(jiān)測(cè)、監(jiān)督檢查記錄、反饋、干預(yù)及控制效果評(píng)價(jià)，定期發(fā)布的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)信息和趨勢(shì)，多部門共同參與多重耐藥菌管理合作管理工作記錄資料。⑥ 本院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的清單、管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)展，監(jiān)測(cè)督查記錄、反饋、結(jié)果與分析，難點(diǎn)控制、改進(jìn)措施與效果評(píng)價(jià)。SSI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類、年手術(shù)量、切口感染率監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、結(jié)果與分析。⑦ 手衛(wèi)生依從性、正確率、臨床對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率的培訓(xùn)、督查、監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié)、反饋、干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。⑧ 醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)監(jiān)測(cè)、調(diào)查、分析及總結(jié)報(bào)告、演練腳本等演練相關(guān)資料，⑨ 定期對(duì)監(jiān)測(cè)信息分析、反饋、公布，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)預(yù)警和改進(jìn)工作建議。上報(bào)質(zhì)控中心的監(jiān)測(cè)資料是否及時(shí)。⑩ 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設(shè)備經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染管理科審核資料。（3）檢查制度：醫(yī)院感染管理核心制度，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用管理、ＳＯＰ、對(duì)臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查制度，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度等。（4）現(xiàn)場(chǎng)查看：按照衛(wèi)生行政部門要求的上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析工作平臺(tái)；監(jiān)測(cè)設(shè)施配備是否符合要求，監(jiān)測(cè)資料是否由計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等。1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、人事科、科教科（1）現(xiàn)場(chǎng)抽考：分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人控制醫(yī)院感染工作職責(zé)，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置程序等。（2）檢查資料：① 查醫(yī)務(wù)科門：抗菌藥物合理使用管理組織與制度、各部門責(zé)任及分工、相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核記錄、對(duì)全院考核情況及公布方式、對(duì)全院督查、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施；細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制、反饋及干預(yù)措施；質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)及季度檢查資料，對(duì)存在的問(wèn)題整改措施及落實(shí)效果評(píng)價(jià)；對(duì)臨床科室手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查記錄和總結(jié)、反饋、改進(jìn)資料。② 查護(hù)理部：質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)及季度檢查資料，對(duì)存在的問(wèn)題整改措施及落實(shí)效果評(píng)價(jià)；對(duì)臨床科室手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查記錄和總結(jié)、反饋、改進(jìn)資料；對(duì)臨床科室消毒隔離督導(dǎo)、檢查記錄和總結(jié)、反饋、改進(jìn)資料；對(duì)手術(shù)室、CSSD、新生兒室等重點(diǎn)科室監(jiān)管、評(píng)價(jià)、問(wèn)題、缺陷與改進(jìn)建議。對(duì)消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)、監(jiān)管資料。③ 查物資供應(yīng)部門：對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況；一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設(shè)備經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染管理科審核記錄；對(duì)感染管理科質(zhì)量驗(yàn)證、監(jiān)督檢查問(wèn)題的整改資料。④ 查基建科：醫(yī)院改建、擴(kuò)建與新建項(xiàng)目施工前醫(yī)院感染管理委員會(huì)議審核資料。⑤ 查人事科：專兼職人員配備及負(fù)責(zé)人任命文件，獨(dú)立設(shè)置一級(jí)科室文件，專兼職人員數(shù)量、專業(yè)配備等是否符合規(guī)范要求。⑤ 查藥劑科：抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應(yīng)用和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用、調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問(wèn)題、反饋與改進(jìn)資料；抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實(shí)施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析；和制訂各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物的管理措施。（3）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：各部門負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)知曉情況，本部門院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置知曉率。（4）追蹤檢查：追蹤檢查之十三：醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關(guān)的賠付病例→詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱感染病人的歸檔病例→了解有無(wú)醫(yī)院感染重大事件→醫(yī)院檢查討論、整改意見→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。查閱近1年醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財(cái)務(wù)科賠款信息資料，查看有無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。 18
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