【正文】 “基本用藥供應(yīng)目錄”。（3）宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由教育部門等提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；臨床藥師參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯(cuò)防范培訓(xùn)資料和記錄；對藥師進(jìn)行針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄。（4）藥學(xué)部負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）。（5）藥學(xué)部相關(guān)工作崗位職責(zé)和各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)。（6）結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作的記錄，是否有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。（7）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。（8）醫(yī)院去年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)是否相符合。（9）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄。現(xiàn)場查看與考核：（1）查看藥學(xué)部功能設(shè)臵與分區(qū)布局是否符合《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等規(guī)定。（2）隨機(jī)抽取初級、中級、高級專業(yè)技術(shù)人員各1名藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對崗位職責(zé)的熟知程度，并考核其履行本崗位職責(zé)情況（現(xiàn)場或卷面、或兩者相結(jié)合）。（3）隨機(jī)抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)師等相關(guān)人員各2名，考核相關(guān)藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。追蹤檢查：追蹤檢查之一，藥事會工作開展情況：抽查去年藥事會工作總結(jié)中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計(jì)劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會工作計(jì)劃中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）查看文字材料與記錄：（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準(zhǔn)證明文件；（4）對照HIS中基本用藥供應(yīng)目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。（5）藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。（6）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫、出庫和日常管理等記錄。（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥品采購計(jì)劃，抽查5個(gè)常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報(bào)告。（8）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。（12）高危藥品目錄。（13）假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究記錄。（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況。（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。（16）促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機(jī)制。（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?，F(xiàn)場查看：（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)臵情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（4）藥庫驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)臵情況。（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況，賬務(wù)相符情況。（6）藥庫管理人員的資質(zhì)。（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲備情況。（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用藥供應(yīng)目錄中10種藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況?，F(xiàn)場考核：抽查藥庫工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。追蹤檢查：追蹤檢查之二，藥品采購供應(yīng)管理：抽查中西藥各1個(gè)品種→查看采購計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）查看文字材料與記錄：（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）。（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。（5）不合格藥品的管理記錄。（6）不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作記錄。（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。（11）1年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)記錄。（12）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率。（13）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄。（14）定期盤點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄?，F(xiàn)場查看：（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況，門急診藥房是否實(shí)行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥。（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）。（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。（7）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。（8）藥品進(jìn)、銷、存、使用等計(jì)算機(jī)管理情況。（9）用藥咨詢窗口設(shè)臵情況。（10）急診24小時(shí)調(diào)劑服務(wù)情況?，F(xiàn)場考核：抽查調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。（2）藥師對處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情況。追蹤檢查：追蹤檢查之三，藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和/或特殊注意事項(xiàng)→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯(cuò)→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價(jià)、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理：抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。追蹤檢查之五，特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理查看文字資料和記錄：（1）工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃。（2）審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)。（3）對不適宜的靜脈用藥定期分析、總結(jié)和有效干預(yù)的記錄。（4）衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件?，F(xiàn)場考查：（1）抽查1名工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉情況。（2）考查工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。（3）隨機(jī)抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。（4）隨機(jī)抽查靜脈用藥調(diào)配中心二級庫中的5種藥品，考查其賬物相符率。（五）醫(yī)院制劑管理情況（檢查主要涉及制劑室、藥檢室等部門）查看文字材料和記錄：（1）《醫(yī)院制劑許可證》，制劑品種目錄、批準(zhǔn)文號及制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。（2）制劑批生產(chǎn)記錄是否完整。（3）制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)記錄，原始記錄及復(fù)核記錄是否齊全。（4）制劑在醫(yī)院之間調(diào)劑使用的合法性證明文件。（5）制劑質(zhì)量改進(jìn)記錄，召回記錄等。（6）相關(guān)藥學(xué)人員的資質(zhì)?，F(xiàn)場查看：（1）制劑生產(chǎn)的設(shè)施、設(shè)備運(yùn)行情況。（2）制劑室面積、布局、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（3）抽查相關(guān)制度和崗位職責(zé)執(zhí)行情況。（六）臨床藥學(xué)工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門）查看文字材料和記錄：（1）臨床藥學(xué)室工作制度與崗位職責(zé)。（2）進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測的資料，（3）臨床藥師的藥學(xué)查房記錄及針對重點(diǎn)患者建立藥歷的記錄。（4）為醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥相關(guān)知識培訓(xùn)和咨詢服務(wù)的資料與記錄。（5）對患者進(jìn)行用藥教育的記錄。（6）臨床藥師專職專科參與臨床藥物治療的相關(guān)工作記錄。（7）臨床藥師參與病例討論會相關(guān)記錄。（8）臨床藥師參與院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者救治相關(guān)記錄。（9）臨床藥師參與用藥醫(yī)囑審核及干預(yù)記錄。（10）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷情況。（11）臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士等配合，對患者用藥安全性進(jìn)行監(jiān)測的記錄。（12）臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃是否納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。（13）臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系建立情況。（14）臨床用藥評價(jià)方法，工作記錄、改進(jìn)與干預(yù)措施。（15）每月對門急診和出院處方進(jìn)行點(diǎn)評的相關(guān)資料與記錄。（16）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項(xiàng)點(diǎn)評資料與記錄。（17）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評資料與記錄。（18）對處方點(diǎn)評結(jié)果的處理、對不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄。（19）醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療管理制度是否有體現(xiàn)臨床藥師參與診療管理的要求與措施?，F(xiàn)場查看：（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符。（2）臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關(guān)工作時(shí)間。追蹤檢查：追蹤檢查之六，藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報(bào)告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施→追溯護(hù)理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況→查看藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺建設(shè)情況。追蹤檢查之七，臨床藥師制建設(shè)管理：選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室→查看該專科臨床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時(shí)詢問醫(yī)生和護(hù)士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。追蹤檢查之八，臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評的記錄→查看處方點(diǎn)評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點(diǎn)評中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價(jià)指標(biāo)與評價(jià)結(jié)果。（七）抗菌藥物監(jiān)測管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門）查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組會議記錄。（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價(jià)分析報(bào)告，是否有干預(yù)措施及干預(yù)前后分析報(bào)告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門診處方、100份急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，相關(guān)資料與記錄完整。（3）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識培訓(xùn)記錄。（4）參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況。（5）當(dāng)醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持情況。（7）檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析與干預(yù)管理情況。（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控與干預(yù)管理情況。（9）對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。（10）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購”資料。（12）對抗菌藥物購用進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料?，F(xiàn)場查看：（1）隨機(jī)抽查當(dāng)年某月門急診處方