【正文】 查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況 → 追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況 → 追查會(huì)診記錄中是否確定使用該藥物 → 查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析 → 考查其臨床應(yīng)用是否合理 → 追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。 〔七〕抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理〔檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門〕 第四十八頁，共六十頁。 檢查方法 查看文字資料和記錄： 〔 1〕腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房〔區(qū)〕分散調(diào)配是否參照 ?靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) ?和 ?靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程 ?制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或標(biāo)準(zhǔn)。 〔 2〕輸液反響應(yīng)急預(yù)案。 〔 3〕轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對(duì)制度。 〔 4〕給藥過失防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。 〔 5〕執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)理人員資質(zhì)。 〔 6〕特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充記錄。 〔 7〕特殊管理藥品使用與交接班記錄。 〔 8〕患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。 〔 9〕醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門對(duì)臨床科室〔病區(qū)〕用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄。 〔八〕臨床科室〔病區(qū)〕用藥管理〔檢查主要涉及臨床科室〔病區(qū)〕、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。任意抽查 1個(gè)病房〔區(qū)〕以及麻醉科或手術(shù)室〕 第四十九頁，共六十頁。 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)查看： 〔 1〕抽查手術(shù)室及至少 2個(gè)臨床科室〔病區(qū)〕，考察其急救等備用藥品的儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負(fù)責(zé)臨床科室〔病區(qū)〕備用藥品的管理。 〔 2〕備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)志 (3)抽查 1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。 〔 4〕抽查臨床醫(yī)師或護(hù)理人員 1名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行核對(duì)制度的情況。 〔 5〕隨機(jī)抽查 1名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 〔八〕臨床科室〔病區(qū)〕用藥管理〔檢查主要涉及臨床科室〔病區(qū)〕、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。任意抽查 1個(gè)病房〔區(qū)〕以及麻醉科或手術(shù)室〕 第五十頁，共六十頁。 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)詢問： 〔 1〕抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各 1名，考查其對(duì)特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對(duì)患者自備藥品管理制度的知曉情況。 〔 2〕抽查 2名護(hù)士對(duì)藥物配伍禁忌表掌握情況。 〔 3〕詢問 12名患者，了解其用藥前對(duì)所使用的藥物是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反響，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時(shí)間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。 〔八〕臨床科室〔病區(qū)〕用藥管理〔檢查主要涉及臨床科室〔病區(qū)〕、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。任意抽查 1個(gè)病房〔區(qū)〕以及麻醉科或手術(shù)室〕 第五十一頁，共六十頁。 檢查方法 查看文字資料與記錄： 〔 1〕藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性。 〔 2〕藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門、臨床科室〔病區(qū)〕藥品質(zhì)量管理檢查記錄〔特殊管理藥品每月檢查一次〕。 〔 3〕藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。 〔 4〕藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對(duì)藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施的資料與記錄。 〔 5〕藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問題上報(bào)記錄，原因分析、處理和整改記錄。 〔 6〕職能部門對(duì)麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況 〔九〕藥品質(zhì)量監(jiān)督管理〔檢查主要涉及藥學(xué)部及其相關(guān)部門、臨床科室等〕 第五十二頁，共六十頁。 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之十 ， 藥品召回管理 ：抽取 1條藥品召回記錄 →查看藥學(xué)部上報(bào)至相關(guān)部門的記錄 → 查看藥品召回的原因分析 → 追溯參與藥品召回的各部門 → 詢問各部門對(duì)該藥品召回的了解程度和參與召回的過程 → 調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄 → 追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄 。 〔九〕藥品質(zhì)量監(jiān)督管理〔檢查主要涉及藥學(xué)部及其相關(guān)部門、臨床科室等〕 第五十三頁，共六十頁。 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)查看： 〔 1〕 HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理情況。 〔 2〕處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)功能。 〔 3〕藥庫(kù)和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理。 〔 4〕合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。 〔 5〕對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理情況。 〔 6〕信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計(jì)價(jià)前進(jìn)行適宜性審核。 〔 7〕藥品不良反響 /事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。 〔 8〕藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)情況。 〔十〕藥學(xué)信息管理〔檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門〕 第五十四頁，共六十頁。 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)抽查： 〔 1〕抽查 10張普通〔電子〕處方，考查處方書寫標(biāo)準(zhǔn)性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。 〔 2〕抽查 20張麻精藥品〔電子〕處方，考查處方書寫標(biāo)準(zhǔn)性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。 〔十〕藥學(xué)信息管理〔檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門〕 第五十五頁，共六十頁。 檢查方法 查看文字資料與記錄： 〔 1〕藥學(xué)部質(zhì)量與平安管理組織及其人員組成是否符合要求。 〔 2〕質(zhì)量與平安管理會(huì)議記錄是否完整。 〔 3〕定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥平安監(jiān)測(cè)結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄。 〔 4〕藥學(xué)部的質(zhì)量與平安控制指標(biāo)，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況開展定期分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物平安性監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄。 〔 5〕定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供給制度執(zhí)行情況，定期評(píng)估藥品儲(chǔ)藏情況是否符合要求，有分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)記錄。 〔 6〕對(duì)藥學(xué)部各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料與記錄。 〔 7〕主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見和建議，并進(jìn)行外部評(píng)價(jià)的資料與記錄。 〔 8〕運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作的資料與記錄。 〔十一〕藥學(xué)部質(zhì)量與平安管理 第五十六頁，共六十頁。 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)詢問： 〔 1〕隨機(jī)抽查藥學(xué)部各部門工作人員，考查其對(duì)藥學(xué)部相關(guān)質(zhì)量與平安控制指標(biāo)要求的知曉度。 〔 2〕考查臨床科室和患者對(duì)藥學(xué)部工作滿意度情況。 〔十一〕藥學(xué)部質(zhì)量與平安管理 第五十七頁，共六十頁。 檢查要求 2. 衛(wèi)生部 2024版標(biāo)準(zhǔn)公布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部 資料，重點(diǎn)是評(píng)審前 1年的資料。 . 不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，最后集中討論評(píng)分。 . 注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 第五十八頁，共六十頁。 臨床藥師網(wǎng)，伴您一起成長(zhǎng)！ clinphar 第五十九頁，共六十頁。 內(nèi)容總結(jié) 三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)。藥學(xué)部〔辦公室、中西藥庫(kù)、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學(xué)室、質(zhì)量監(jiān)控室、藥學(xué)信息維護(hù)室等〕、臨床科室〔病區(qū)〕、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、信息中心、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、教育處等?！踩乘幤氛{(diào)劑管理情況〔檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等〕?！擦撑R床藥學(xué)工作開展情況〔檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門〕 第六十頁，共六十頁。