【正文】 方法： 查看臨床微生物室及微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員配備情況 ? 、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師進(jìn)行培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。 評審方法： 查看培訓(xùn)和繼續(xù)教育情況。 【 B】 符合“ C”,并 臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用： （ 1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。 評審方法： 查為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)原始資料。 （ 2）對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 評審方法： 走訪 3個臨床科室，了解臨床藥師技術(shù)指導(dǎo)情況 （ 3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理 工作。 評審方法： 查閱資料并了解參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作情況。 【 A】 符合“ B”,并 ? 用事實(shí)與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績： ? （ 1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評。 ? （ 2）微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評。 ? （ 3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評。 評審方法： 查看抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績的事實(shí)與案例。 （三） 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。 【 C】 ? 。 評審方法： 查看醫(yī)院分級目錄。 ? 。 評審方法： 查對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行限定規(guī)定。 ? ，并嚴(yán)格執(zhí)行。 評審方法： 查特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程及落實(shí)情況。 【 B】 符合“ C”,并 ? 。 評審方法： 查各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。 ? 。 評審方法： 查分級管理制度的落實(shí)措施。 【 A】 符合“ B”,并 ? 。 評審方法 ：抽查處方與醫(yī)囑各 50份，考查分級管理落實(shí)情況。 ? 特殊使用級 抗菌藥物的處方。 評審方法： 隨機(jī)抽查門診處方 100張，考查有無特殊使用級抗菌藥物的處方。 （四） ，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。 【 C】 ? 和可執(zhí)行工作流程。 評審方法： 查具體實(shí)施方案和職責(zé)。 ? 、品規(guī)數(shù)量。 評審方法： 查控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量的制度與程序。 ? 35種 。 ? 2種 ，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購 評審方法： 查抗菌藥物品種。符合要點(diǎn) 。 ? 臨時采購的程序。 評審方法： 查抗菌藥物臨時采購的程序。 【 B】 符合“ C”,并 ? 抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)基本合理（達(dá)標(biāo) 4/5項）： ? （ 1）頭霉素類抗菌藥物不超過 2個品規(guī)。 ? （ 2）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過 5個品規(guī)，注射劑型不超過 8個品規(guī)。 ? （ 3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3個品規(guī)。 ? （ 4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4個品規(guī)。 ? （ 5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過 5個品種。 評審方法： 按要點(diǎn)要求，查抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié) 構(gòu)。 【 A】 符合“ B”,并 、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理（達(dá)標(biāo) 5/5項）。 評審方法： 抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理情況。 ，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過 5例次。 評審方法： 查抗菌藥物品種臨時采購情況。 （五） 。 【 C】 ? （ 4項達(dá)標(biāo) 2項）： （ 1）住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%。 （ 2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。 （ 3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%。 評審方法： 抽查 100份病歷，考查住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度。抽查門急診處方各 100份，考查抗菌藥物處方比例。 （ 4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天 40DDDs以下。 ? 。 評審方法： 查看住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制的規(guī)定。 50%： （ 1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在 術(shù)前 30分鐘至 2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。 （ 2） I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過 24小時 。 評 審方法： 抽查 I類切口手術(shù)病歷 50份，考核住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例、時機(jī)與療程 【 B】 符合“ C”,并 ? （ 4項達(dá)標(biāo) 3項）。 評審方法： 查抗菌藥物品種選擇和使用療程控制情況。 ? 30%。 評審方法： 查 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例是否符合要求 【 A】 符合“ B”,并 ? （ 4項達(dá)標(biāo) 4項）。 評審方法： 查抗菌藥物品種選擇和使用療程控制情況。 ? ，抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能夠保持一致。 評審方法： 隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑各 100份，統(tǒng)計相關(guān)指標(biāo)符合率。 （六） 加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。 【 C】 ? ，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。 評審方法： 查細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，細(xì)菌耐藥信息（至少每季一次）發(fā)布情況。 ? ，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。 . 評審方法： 查細(xì)菌耐藥預(yù)警及應(yīng)對措施。 ? 前微生物檢驗樣本送檢率不低于 40%。 ? 前微生物送檢率不低于 60%。 評審方法： 按照要點(diǎn) 4抽查 100份住院患者病歷，考核接受限制使用級及特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率 【 B】 符合“ C”,并 ? 前微生物檢驗樣本送檢率不低于 50%。 ? 前微生物送檢率不低于 80%。 ? 評審方法： 考核接受限制、特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率達(dá)標(biāo)情況。 ? 【 A】 符合“ B”,并 ? 隨機(jī)抽查住院病歷與實(shí)驗室記錄結(jié)果，證實(shí)是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。 評審方法： 抽查 10份含藥敏標(biāo)本報告的住院病歷，考查是否是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。 （七） 調(diào)劑資格管理。 （★） 【 C】 ? 。 評審方法： 查醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。 ? 。 評審方法： 查藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。 ? 、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。 評審方法： 隨機(jī)抽查醫(yī)師、藥師、職能部門員工共 5名，了解履職要求的知曉度。 【 B】 符合“ C”,并 ? 、考核工作有記錄。 評審方法： 查培訓(xùn)考核記錄。 ? ，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。 ? ，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師 評審方法： 查醫(yī)師、藥師授權(quán)情況。 【 A】 符合“ B”,并 ? 隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致 ≥95%。 評審方法： 查 100張?zhí)幏脚c 50份醫(yī)囑，查結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單相符情 況。 六、 ，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。 （一） ? 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 【 C】 ? 。 評審方法： 查看制度與程序。 ? 、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。 ? 評審方法： 查看不良反應(yīng)報告體系，報告文書記錄。 ? ，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。 ? 。 評審方法： 查看嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件的有關(guān)記錄和病歷。 【 B】 符合“ C”，并 。 評審方法： 查看鼓勵制度、措施及至少每半年一次的統(tǒng)計分析資料。 ，有整改措施 評審方法： 查看嚴(yán)重用藥錯誤報告的分析和整改措施。 【 A】 符合“ B”，并 建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。實(shí)地查看信息平臺與管理。 評審方法： 實(shí)地查看信息平臺與管理。 （二） 案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。 【 C】 ? ，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。 評審方法： 查看應(yīng)急預(yù)案。 ? 評審方法： 查看突發(fā)事件應(yīng)急藥品目錄 【 B】 符合“ C”，并 ? ，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。 評審方法： 查看培訓(xùn)記錄， ? 。責(zé)任人員對應(yīng)崗位并提問相關(guān)人員對預(yù)案流程及崗位職責(zé)知曉度。 評審方法： .查看應(yīng)急藥品可及性與質(zhì)量保證措施。 【 A】 符合“ B”，并 ? 有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案 評審方法： 查看保障方案 七、 臨床藥師 ，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。 （一） 開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（ 可選？ ，縣醫(yī)院必選） 【 C】 ? 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 》 ， 至少配設(shè) 3 名臨床專職藥師 ，有工作制度和崗位職責(zé)。 評審方法： 查臨床專職藥師設(shè)置、工作制度和崗位職責(zé)。 ? 和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。 評審方法： 查臨床藥師提供藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)情況。 【 B】 符合“ C”，并 ? 開展處方點(diǎn)評、藥物臨床應(yīng)用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析，并參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作 評審方法： 查看要點(diǎn)要求的工作記錄。 【 A】 符合“ B”，并 ? 臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間 ≥85%。 評審方法： 查臨床藥師參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間 八、 安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。 （一） 由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。 【 C】 ? 負(fù)責(zé)藥劑科的質(zhì)量和安全管理。 評審方法： 查看藥劑科質(zhì)量與安全小組成員組成情況及工作制度等。 ? ，對本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。 評審方法： 查看會議記錄。 【 B】 符合“ C”，并 ? 本技能培訓(xùn)教育。 評審方法： 查看質(zhì)量與安全管理小組人員教育培訓(xùn)記錄。 ? ，提出整改建議。 評審方法： 查看用藥安全監(jiān)測結(jié)果通報情況及整改建議。 【 A】 符合“ B”，并 ? 運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。 評審方法： 查看改進(jìn)工作記錄，有改進(jìn)效果評價。 （二） 指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。 【 C】 ? 。 評審方法： 查看藥劑科各部門所承擔(dān)的質(zhì)控指標(biāo)。 ? 。 評審方法： 查看每月一次的評價活動記錄。 ? /室 /組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。 評審方法： 現(xiàn)場提問 23名相關(guān)人員知曉度， 【 B】 符合“ C”，并 ? 科室每季度對落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施。 評審方法 ：檢查分析評價及持續(xù)改進(jìn)的效果分析資料。 【 A】 符合“ B”，并 ? ，開展外部評價。 評審方法： 檢查臨床科室與外界對藥學(xué)工作的意見和建議記錄。 ? 。 評審方法： 查看資料并現(xiàn)場考核臨床科室和患者對藥學(xué)部門滿意度，有持續(xù)改進(jìn)。