xx省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊-資料下載頁
2025-10-04 09:58本頁面
【導(dǎo)讀】天半，評估總結(jié)時間為半天。醫(yī)務(wù)處、教育處等。（二）第一天下午：2人分頭檢查。院制劑管理情況”。物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理”。督管理、（十）藥學(xué)信息管理、（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理”。序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。人員，崗位職責(zé)明確。制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。第2款（）：建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。備符合有關(guān)規(guī)定。信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。第4款（）：已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預(yù)。監(jiān)督機制與措施。指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。級管理制度”，并檢查落實情況。第4款（）：加強抗菌藥物購用管理。有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。詢服務(wù)，促進合理用藥。菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。管理小組負責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作。
【正文】 檢查： 追蹤檢查之九，抗菌藥物分級管理： 查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物 → 抽查 1 例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例 → 查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況 → 追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況 → 追查會診記錄中是否確定使用該藥物 → 查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析 → 考查其臨床應(yīng)用是否合理 → 追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存。 （ 八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護理部等。任意抽查 1 個病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室） 查看文字資料和記錄： （ 1）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或規(guī)范。 （ 2）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。 （ 3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。 （ 4）給藥差錯防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。 （ 5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護理人員資質(zhì) 。 （ 6）特殊管理藥品、急救 等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補充記錄 。 （ 7）特殊管理藥品使用與交接班記錄 。 （ 8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄 。 （ 9）醫(yī)務(wù)處、護理部等職能部門對臨床科室（病區(qū)）用藥管理進行督查干預(yù)管理的資料與記錄。 現(xiàn)場查看： （ 1）抽查手術(shù)室及至少 2 個臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。 （ 2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識 。 （ 3）抽查 1 名 患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。 （ 4）抽查臨床醫(yī)師或護理人員 1 名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時執(zhí)行核對制度的情況。 （ 5）隨機抽查 1 名護理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行 。 現(xiàn)場詢問： （ 1）抽查醫(yī)師、護理人員各 1 名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況 。 （ 2）抽查 2 名護士對藥物配伍禁忌表掌握情況 。 （ 3）詢問 1~2 名患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及 時與醫(yī)師溝通；護士是否按照給藥時間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。 （九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學(xué)部及其相關(guān)部門、臨床科室等） 查看文字資料與記錄： （ 1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨立性。 （ 2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。 （ 3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進行抽檢的記錄及抽檢合格率 。 （ 4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實整改措施的資料與記錄。 （ 5）藥品召回記錄或 藥品質(zhì)量問題上報記錄，原因分析、處理和整改記錄 。 （ 6）職能部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況。 追蹤檢查： 追蹤檢查之十，藥品召回管理： 抽取 1 條藥品召回記錄 → 查看藥學(xué)部上報至相關(guān)部門的記錄 → 查看藥品召回的原因分析 → 追溯參與藥品召回的各部門 → 詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程 → 調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄 → 追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。 （十）藥學(xué)信息管理（檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科 室等部門） 現(xiàn)場查看： （ 1） HIS 藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行情況，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況。 （ 2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況 ， 是否有處方點評分析統(tǒng)計功能 。 （ 3）藥庫和調(diào)劑室藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理。 （ 4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng) 。 （ 5）對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理情況 。 （ 6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計價前進行適宜性審核 。 （ 7）藥品不良反應(yīng) /事件報告信息平臺建設(shè)情況 。 （ 8）藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)情況 。 現(xiàn)場抽查： （ 1）抽查 10 張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。 （ 2）抽查 20 張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。 （十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理 查看文字資料與記錄： （ 1）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。 （ 2）質(zhì)量與安全管理會議記錄是否完整 。 （ 3）定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄 。 （ 4）藥學(xué)部的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，并對相關(guān)指標(biāo)的落實情況開展定期分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄 。 （ 5）定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報告和持續(xù)改進記錄 。 （ 6）對藥學(xué)部各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評價，持續(xù)改進的相關(guān)資料與記錄 。 （ 7）主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，并進行外部評價的資料與記錄 。 （ 8）運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作的資料與記錄。 現(xiàn)場詢問： （ 1）隨機抽查藥學(xué)部各部門工作人員，考 查其對藥學(xué)部相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉度。 （ 2）考查臨床科室和患者對藥學(xué)部工作滿意度情況 。 五、檢查要求 1. 檢查資料要求為衛(wèi)生部 2020 版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前 1 年的資料。 2. 不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分。 3. 注重質(zhì)量的持續(xù)改進。
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