xx省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊-文庫吧
2025-09-09 09:58 本頁面
【正文】 量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。 第 1 款（ ）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作。 第 2 款（ ）：對藥學部門有明 確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作。 四、檢查方法 （一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學部、教育處、醫(yī)務處等部門） 檢查醫(yī)院藥事管理相關(guān)文件： （ 1）查看藥事管理與藥物治療學委員會（下稱藥事會）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務部門如何進行藥物治療相關(guān)的行政事務管理工作（包括與藥學部門間的協(xié)調(diào)機制，各自工作職責等）。 （ 2）查看藥事會下設的特殊管理藥品、處方點評、藥物安全性監(jiān)測、抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員 組成，查看相應的工作制度、職責等。 檢查醫(yī)院藥事管理及藥學部相關(guān)制度： （ 1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應急預案。 （ 2）藥品類易制毒化學品的使用管理制度。 （ 3）高危藥品管理制度。 （ 4）易混淆藥品管理制度。 （ 5）藥品安全性監(jiān)測管理制度（包括 ADR、假劣藥、用藥錯誤等導致人身損害的藥害事件的監(jiān)測報告管理制度與程序等）。 （ 6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。 （ 7）處方管理制度（包括處方管理實施細則、處方點評管理規(guī)范）。 （ 8）退藥管理制度。 （ 9）藥品召回管理制度。 （ 10）超說明書用藥管理制度。 （ 11）患者使用自備藥品管理制度。 （ 12）抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應用和管理實施細則，抗菌藥物分級管理制度， 圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物臨時采購管理制度等）。 （ 13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國家基本藥物管理的條款）。 （ 14）突發(fā)事件藥品供應與藥事管理應急管理辦法及其預案。 （ 15）藥品采購供應管理制度。 （ 16）藥品驗收管理制度。 （ 17）藥品貯存養(yǎng)護管理制度。 （ 18）藥品效期管理制度。 （ 19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。 （ 20）藥品拆零管理制度。 （ 21）藥品分裝管理制度。 （ 22）靜脈用藥集中調(diào)配管理制度。 （ 23）調(diào)劑差錯管理制度。 （ 24）中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度。 （ 25）自制制劑質(zhì)量管理制度。 （ 26）臨床藥師制工作相關(guān)管理制度。 （ 27）藥學部質(zhì)量與安全管理制度。 （ 28）藥學專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。 查看相關(guān)藥事管理工作操作規(guī)程。 檢查文字材料及記錄： （ 1）藥事會會議記錄；查看藥事會近 1 年的年度工作總結(jié)、年度工作計劃。 （ 2） “藥品處方集 ”、 “基本用藥供應目錄 ”。 （ 3）宣傳、教育、培訓資料和記錄：醫(yī)務人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓資料和記錄（或由教育部門等提供）；藥學專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育培訓資料和記錄；臨床藥師參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育培訓資料和記錄；調(diào)劑差錯防范培訓資料和記錄；對藥師進行針對性的藥學技能培訓資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識和基本技能培訓教育資料和記錄。 （ 4）藥學部負責人、藥學專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師資質(zhì) 檔案（包括學歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）。 （ 5）藥學部相關(guān)工作崗位職責和各級藥學專業(yè)技術(shù)人員崗位職責。 （ 6）結(jié)合臨床開展藥學科研工作的記錄，是否有計劃、檢查和總結(jié)。 （ 7）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況 。 （ 8）醫(yī)院去年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔的主要醫(yī)療任務是否相符合。 （ 9）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄。 現(xiàn)場查看與考核： （ 1）查看藥學部功能設置與分區(qū)布局是否符合《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等規(guī)定。 （ 2）隨機抽取初級、中級、高級專 業(yè)技術(shù)人員各 1 名藥學專業(yè)技術(shù)人員對崗位職責的熟知程度，并考核其履行本崗位職責情況（現(xiàn)場或卷面、或兩者相結(jié)合）。 （ 3）隨機抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務、藥學、護理、醫(yī)師等相關(guān)人員各 2名，考核相關(guān)藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。 追蹤檢查： 追蹤檢查之一，藥事會工作開展情況： 抽查去年藥事會工作總結(jié)中的 1~2 項工作內(nèi)容 → 追溯前年有無相應工作計劃 → 查看去年是否有相應工作執(zhí)行的資料與記錄 → 是否體現(xiàn)持續(xù)改進 。 抽查今年藥事會工作計劃中的 1~2 項工作內(nèi)容 → 查看今年工作落實情況的資料與記錄 → 是否體現(xiàn)持續(xù)改進。 （二）藥品采購供應、儲 存養(yǎng)護等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫） 查看文字材料與記錄： （ 1）藥品供應企業(yè)資質(zhì)檔案。 （ 2）列入 “藥品處方集 ”和 “基本用藥目錄 ”中的藥品儲備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。 （ 3） HIS 中自制制劑銷售和使用的批準證明文件； （ 4）對照 HIS 中基本用藥供應目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。 （ 5）藥品（包括中藥）采購供應制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或 HIS 記錄等。 （ 6）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄。 （ 7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥品采購計劃，抽查 5 個常用品種出入庫記 錄），藥品儲備情況的定期評估分析報告。 （ 8）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率 。 （ 9）藥品貯存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄。 （ 10）藥品貯存設施與設備運行的記錄（溫濕度記錄等）。 （ 11）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄。 （ 12）高危藥品目錄 。 （ 13）假劣藥召回、上報、原因分析和責任追究記錄 。 （ 14） “國家基本藥物目錄 ”品種納入本院 “藥品處方集 ”和 “基本用藥供應目錄 ”的情況。 （ 15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。 （ 16）促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機 制。 （ 17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄 。 現(xiàn)場查看： （ 1）中西藥
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