xx省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)(已修改)
2025-10-24 09:58 本頁(yè)面
【正文】 xxx省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè) 一、檢查人員、時(shí)間及范圍 （一）檢查人員及時(shí)間：共 2人檢查，共需 3 天，其中檢查時(shí)間為二天半，評(píng)估總結(jié)時(shí)間為半天。 （二）檢查范圍：藥學(xué)部（辦公室、中西藥庫(kù)、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學(xué)室、質(zhì)量監(jiān)控室、藥學(xué)信息維護(hù)室等）、臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、信息中心、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、教育處等。 二、時(shí)間安排與人員分工 （一）第一天上午： 先集中聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后，按 “四、檢查方法” ，甲、乙共同對(duì) “（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況” 進(jìn)行檢查。 （二）第一天下午 ： 2 人分頭檢查。 甲檢查 “（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況” 。 乙檢查 “（三）藥品調(diào)劑管理情況、（四）腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理” 。 （三）第二天全天 ： 2 人分頭檢查。 甲檢查 “（六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況、（七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理” 。 乙檢查 “（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理、（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理、（十）藥學(xué)信息管理、（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理” 。 （四）第三天上午： 甲、乙各自補(bǔ)缺補(bǔ)差，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)完成所有項(xiàng)目檢查。 （五）第三天下 午： 集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。 三、檢查內(nèi)容 （一）第三章 患者安全 第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全： 2 條（ 3 款） 第一條（ ）： 對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 第 1 款（ ）：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 第 2 款（ ）：有高濃度電解 質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。 第二條（ ）： 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 第 1 款（ ）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 （二）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) : 8 條（ 31 款），其中核心條款共 3 條（ 9 款） 第一條（ ）： 醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。 第 1 款（ ）：醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系。 第 2 款（ ）：有藥事管理工作制度。 第 3 款（ ）：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。 第二條（ ）： 加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。 第 1 款（ ）：有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。 第 2 款（ ）：建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。 第 3 款（ ）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng) 所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。 第 4 款（ ）：執(zhí)行 “特殊管理藥品 ”管理的有關(guān)規(guī)定。 第 5 款（ ）：對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。 第 6 款（ ）：落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。 第 7 款（ ）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。 第 8 款（ ）：有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。 第 9 款（ ）：有藥品召回管理制度。 第 10 款（ ）：建立完善的藥品管理信息系統(tǒng) ，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。 第三條（ ）： 執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。 第 1 款（ ）：臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。 第 2 款（ ）：醫(yī)師開(kāi)具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。 第 3 款（ ）：護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。 第 4 款（ ）：已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。 第 5 款（ ）：藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方 進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。 第 6 款（ ）：開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。 第四條（ ）： 醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。 第 1 款（ ）：醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。 第五條（ ）： 醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要 求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。 第 1 款（ ）：抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（ ★ 重點(diǎn)） 第 2 款（ ）：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際情況制定 “抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則 ”和 “抗菌藥物分級(jí)管理制度 ”，并檢查落實(shí)情況。（ ★ 重點(diǎn)） 第 3 款（ ）：落實(shí)各類手術(shù)（特別是 Ⅰ 類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（ ★ 重點(diǎn)） 第 4 款（ ）：加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（ ★ 重點(diǎn)） 第六條 （ ）： 有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。 第 1 款（ ）：實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（ ★ 重點(diǎn)） 第 2 款（ ）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（ ★ 重點(diǎn)） 第七條（ ）： 配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。 第 1 款（ ）：開(kāi)展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（ ★ 重點(diǎn)） 第 2 款（ ）：按規(guī)定配置臨床專職藥師。（ ★ 重點(diǎn)） 第 3 款（ ）：臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。（ ★ 重點(diǎn)） 第八條（ ）： 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)
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